郭上瑋 劉敬 張華 王洪斌 李紅站

難治性產后出血(intractable postpartum hemorrhage)是指經應用子宮收縮劑、持續(xù)性子宮按壓或按摩等保守治療措施仍無法止血，需要經外科手術或介入治療方可處置的嚴重產后出血[1]。據統(tǒng)計其臨床發(fā)病率約為0.06%～0.4%，是造成產婦死亡的首要原因[2,3]。幾乎全部的產后出血預防治療措施均認為縮宮素的使用、積極管理第三產程以及對子宮進行有效的按摩具有較高的臨床應用價值，但對保守性止血措施以及相應的介入治療等研究仍然有限[4,5]。目前尚未具有足夠的證據支撐哪一種保守性手術治療可獲得百分百的臨床療效。近年來，隨著介入醫(yī)學的不斷發(fā)展，其臨床應用逐步擴展到高選擇性血管栓塞止血領域。因此本文對我院行血管栓塞止血患者120例的臨床資料進行分析，并與120例采取盆腔血管結扎的患者進行對比，旨在獲得最佳的干預治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取240例在我院治療的難治性產后出血患者作為研究對象，年齡18～37歲，平均年齡(26.81±4.28)歲；患者分娩孕周36～42周，平均(39.21±1.13)周；患者分娩次數：首次分娩156例(65.00%)，第二次分娩70例(29.17%)，第三次分娩14例(5.83%)。按照患者治療方式分為介入組和結扎組，每組120例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已報我院倫理學委員會，經委員會討論認為研究方案符合醫(yī)學倫理學要求，同意予以實施。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 n=120

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①參照《產后出血預防與處理指南》[6]所列標準確診為難治性產后出血的患者；②患者在我院建檔并完整接受產檢；③患者于2014年12月至2018年12月在我院分娩后發(fā)生產后出血，自愿選擇盆腔血管結扎或介入治療；④患者及家屬自愿將其臨床資料應用于本研究。

1.2.2 排除標準：①合并其他可能影響產后出血治療的疾病的患者；②合并智力發(fā)育異常或精神異常的患者；③術后失訪的患者。

1.3 方法 2組患者發(fā)生產后出血后，均采用按摩子宮、應用縮宮素等常規(guī)療法。介入組患者在常規(guī)治療無效后接受介入栓塞治療，方法：經皮行雙側股動脈穿刺，將4～5F導管穿入后進至腹主動脈分叉以上3 cm處，注入造影劑顯示盆腔血管狀態(tài)，查明出血部位后將導管進至相應的子宮動脈或髂內動脈處，打入明膠海綿顆粒進行栓塞；如止血效果欠佳可用同法栓塞對策子宮或髂內動脈[7]。結扎組按照五步止血法[5]，即單側子宮動脈、雙側子宮動脈、子宮動脈下行支、單側卵巢動脈、雙側卵巢動脈的順序；結扎一處后既進行觀察，如出血未停止則繼續(xù)結扎下一血管，直至徹底止血[8]。

1.4 療效評價 觀察比較2組患者手術情況、術后療效和并發(fā)癥發(fā)生情況以評價介入栓塞治療的療效和安全性?；颊呤中g情況比較包括患者手術時間、術中出血量、輸血總量、術中補液量、紅細胞輸注量、血漿輸注量、止血時間、止血原因及止血成功情況、產后2 h、24 h出血量、惡露持續(xù)時間、月經復潮時間、月經周期、住院時間及手術前后凝血因子水平、相關治療事件發(fā)生率。術后療效情況分為治愈、顯效、有效和無效，治愈標準為術后出血立即停止；顯效為術后出血在12 h內停止；有效標準為12 h內出血未停止但出血量較治療前減少>50%；無效為出血量減少<50%或增加、需要行其他止血方法[9]?；颊咝g后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察內容包括下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等術后常見并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，采用U檢驗或配對U檢驗處理定量資料，采用χ2檢驗或fisher確切概率法處理定性資料，采用Mann-Whitney U秩和檢驗進行處理有序列聯(lián)表數據。對于療效情況采用符合方案集(per-protocol，PP)進行分析，對于藥物不良反應情況采用意向性治療原則(intention-to-treat，ITT)進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術前后凝血因子水平比較 2組患者手術后血管緊張素Ⅱ、凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于手術前(P<0.05)；手術后，介入組患者血管緊張素Ⅱ、凝血因子Ⅷ、IX水平均高于結扎組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術前后凝血因子水平比較

2.2 2組患者術中情況比較 2組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但介入組患者術中出血量、術中輸血量和術中補液量均明顯低于結扎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，紅細胞輸注量、血漿輸注量均少于結扎組(P<0.05)，止血時間早于結扎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術中情況比較

2.3 2組患者術后情況比較 介入組患者惡露持續(xù)時間、月經復潮時間、月經周期、住院時間均短于結扎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后情況比較

2.4 2組患者止血原因及止血成功情況比較 介入組患者總止血成功率100.00%(120/120)高于結扎組59.17%(71/120)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者止血原因及止血成功情況比較 n=120,例(%)

2.5 2組患者產后2 h、24 h出血量比較 2組產后24 h出血量均多于產后2 h出血量(P<0.05)。介入組患者產后2 h、24 h出血量均少于結扎組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者產后2 h、24 h出血量比較

2.6 2組患者手術療效比較 介入組患者手術止血效果明顯優(yōu)于結扎組(P<0.05)。見表7。

2.7 2組患者相關治療事件發(fā)生率比較 介入組患者相關治療事件發(fā)生率1.67%低于結扎組10.00%(P<0.05)。見表8。

表8 2組患者相關治療情況比較 n=120,例(%)

2.8 2組患者手術并發(fā)癥發(fā)生情況比較 介入組總并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，明顯低于結扎組的71.67%(P<0.01)。2組患者均未發(fā)生栓塞物移位、鄰近器官壞死等嚴重術后并發(fā)癥。見表9。

表9 2組患者手術并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=120,例(%)

3 討論

難治性產后出血是導致產婦死亡的首要原因，約占產婦死亡總數的30%以上[10]。其病因主要為宮縮乏力、胎盤異常、產道裂傷和凝血功能障礙等[11]。研究分析，能夠引起產后出血的原因較多且較為復雜，包括了子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素(包括了胎盤滯留、胎盤黏連、胎盤部分殘留)以及凝血功能障礙等，情況較為多變[12]。

在臨床工作當中，對于普通產后出血患者常用的子宮按摩、紗布填塞、應用縮宮素等手段在難治性產后出血患者中均無明顯效果[13,14]。其中盆腔血管結扎術雖然操作較為簡單，但是對于順產患者而言首先需要開腹，增加了患者損傷；同時子宮的供血血管交通支較多，僅靠結扎子宮、髂內動脈難以完全止血。此外，結扎也容易導致臨近器官缺血，如卵巢早衰、膀胱缺血等，且對于子宮旁血管分支較多的患者其療效往往并不理想，文獻報道稱其有效率僅為33%～80%[15]。

血管外科可通過介入治療手段治愈各種動脈瘤、閉塞硬化、栓塞性疾病、靜脈瓣膜性疾病、血栓性疾病等，近年來也開始逐步應用到出血性疾病的治療中[16]。介入栓塞的優(yōu)點在于通過應用造影劑，可以準確定位出血血管，栓塞后也可直觀觀察止血效果；明膠海綿顆粒在術后20 h內開始吸收，術后90 d可完全消失，恢復正常血供，對患者的生理功能影響降到最低。

本結果顯示，2組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義，但介入組患者術中出血量、術中輸血量和術中補液量均明顯低于結扎組(P<0.05)，紅細胞輸注量、血漿輸注量均少于結扎組(P<0.05)，止血時間早于結扎組(P<0.05)。介入組患者惡露持續(xù)時間、月經復潮時間、月經周期、住院時間均短于結扎組(P<0.05)。介入組患者的總止血成功率高于結扎組(P<0.05)。2組產后24 h出血量均多于產后2 h出血量(P<0.05)，介入組患者產后2 h、24 h出血量均少于結扎組(P<0.05)。2組患者手術后血管緊張素Ⅱ、凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于手術前(P<0.05)；手術后，介入組患者血管緊張素Ⅱ、凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于結扎組(P<0.05)；介入組患者手術止血效果明顯優(yōu)于結扎組(P=0.02)；介入組患者相關治療事件發(fā)生率低于結扎組(P<0.05)。介入組總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于結扎組(P<0.05)?？梢?，介入栓塞治療難治性產后出血患者可獲得更好的圍術期指標，同時在一定程度上降低了與產后出血有關的并發(fā)癥發(fā)生率。

分析介入栓塞治療難治性產后出血的臨床優(yōu)勢如下：由于子宮的血液供應主要來源于髂內動脈的分支-子宮動脈，在發(fā)生產后出血后給予有效的介入栓塞治療是通過插管到子宮動脈之內，行造影檢查可見出血部位，隨后將出血動脈遠端的分支進行有效的栓塞，以達到阻斷血流后止血的目的。一方面栓塞劑的應用能夠在血管內引起明顯的血小板聚集以及纖維蛋白沉淀的現(xiàn)象，從而在短時間內對動脈進行栓塞而獲得明顯止血的效果，另一方面是子宮動脈在被栓塞之后，血液供應明顯減少，子宮平滑肌反射性的發(fā)生收縮，從而進一步發(fā)揮止血作用[17]。被栓塞后的子宮則開始通過其他交通支獲得少量的血液供應以維持其正常的需求，避免發(fā)生栓塞后缺血壞死的情況[18]。與此同時，當子宮的供血減少后，子宮平滑肌缺血缺氧的發(fā)生容易導致痙攣的發(fā)生，同時也在一定程度上加強了對出血的有效控制，這些均能夠證明介入栓塞治療難治性產后出血的諸多臨床優(yōu)勢性及應用價值。