陳冰清 黃曉碧 趙勝

介入治療是小兒先天性心臟病患者常見(jiàn)的治療手段，具有較為理想的治療效果，同時(shí)由于介入治療創(chuàng)傷較小，具有較高的安全性[1]。近年來(lái)，加速康復(fù)外科學(xué)的理念不斷深入人心，為了不斷提高服務(wù)質(zhì)量，我院將加速康復(fù)理念貫徹于小兒先天性心臟病患者術(shù)后護(hù)理中，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并制定針對(duì)性解決方案，不斷改進(jìn)患兒術(shù)后護(hù)理[2]。心理恐懼以及術(shù)后功能受限是小兒先天性心臟病患兒術(shù)后主要護(hù)理難點(diǎn)，因此心理干預(yù)及術(shù)后功能鍛煉也成了術(shù)后護(hù)理的主要方向。治療性溝通系統(tǒng)(TCS)是一種通過(guò)共情、信任、傾聽(tīng)等方式與患者進(jìn)行溝通，并在此過(guò)程中為患者提供適當(dāng)?shù)男睦碇С值母深A(yù)方式。研究發(fā)現(xiàn)，TCS用于先天性心臟病術(shù)后取得了良好效果，能有效提高患者術(shù)后自我管理能力及生活質(zhì)量[3]。為此，本文聯(lián)合TCS及階段性康復(fù)干預(yù)，將其用于先天性心臟病術(shù)后患者的研究中，望探究其對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月收治的先天性心臟病患者206例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(102例)和對(duì)照組(104例)。2組患者一般資料(包括年齡、性別、先心病類(lèi)型等)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人知情并同意本研究。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合第八版內(nèi)科學(xué)中先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②于我院首次確診為先天性心臟病且未經(jīng)任何治療；③未合并其他部位器官畸形及變異；④無(wú)出凝血功能障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏；②嚴(yán)重肺功能障礙者；③合并兩處以上先天性心臟?。虎芫窕蛏窠?jīng)系統(tǒng)異常；⑤精神異常，無(wú)法正常溝通者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組患者采用階段性康復(fù)干預(yù)。①一期康復(fù)：術(shù)后當(dāng)天，待患者完全清醒且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后由我院兒童康復(fù)治療師對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)治療，包括介入穿刺部位側(cè)小腿的被動(dòng)功能鍛煉以及其余四肢的主動(dòng)功能鍛煉。②二期康復(fù)：患兒由ICU轉(zhuǎn)入兒童病房后由護(hù)士交代患者及家屬日常作息的安排以及功能鍛煉方法，并提供相關(guān)鍛煉視頻，以便于患兒住院期間的功能鍛煉。③三期康復(fù)：前3個(gè)月是患兒血流動(dòng)力適應(yīng)的重要時(shí)期，也是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，應(yīng)保持作息規(guī)律，多注意休息。在此基礎(chǔ)上結(jié)合院外功能鍛煉，以加速術(shù)后恢復(fù)。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行TCS干預(yù)模式，從ICU住院期間護(hù)理人員便與患兒進(jìn)行面對(duì)面接觸。首次接觸可借助患兒喜歡的內(nèi)容減少患兒對(duì)護(hù)理人員的陌生感。由于患兒身體情況不同，且剛介入治療，應(yīng)盡量縮短接觸時(shí)間，以免影響患兒恢復(fù)?；純恨D(zhuǎn)入普通病房后每日保持與患兒的溝通及接觸。研究證明兒童住院期間心理狀態(tài)的改善對(duì)于治療依從性的改善具有重要的意義[5]。出院后，通過(guò)電話或者門(mén)診隨訪與患兒保持良好的關(guān)系，鼓勵(lì)其院外功能鍛煉及藥物治療。同時(shí)，對(duì)于出現(xiàn)負(fù)面情緒的患者進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)，采用語(yǔ)言溝通及心理疏導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行心理支持，增加其對(duì)疾病治療的信心。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組患者一般資料(包括年齡、性別、先心病類(lèi)型等)、炎癥應(yīng)激指標(biāo)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、吲哚胺 2,3- 雙加氧酶(IDO)濃度、恢復(fù)指標(biāo)(包括ICU住院時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、用藥依從性等)、預(yù)后、生存質(zhì)量評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 使用改良Morisky量表進(jìn)行依從性評(píng)分[5]。生存質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：本研究使用SF-36量表[6]對(duì)患者進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分表包括生理職能、社會(huì)功能、身體疼痛、心理健康、精力、總健康指數(shù)等6個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。預(yù)后評(píng)價(jià)[7]：治愈：患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)出凝血障礙，無(wú)血栓形成，瓣膜活動(dòng)良好，功能正常，心功能恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)出凝血障礙，無(wú)血栓形成，瓣膜活動(dòng)良好，功能基本正常，心功能較前改善。死亡：術(shù)后患者死亡。

2 結(jié)果

2.1 2組患者炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，術(shù)前2組患者h(yuǎn)s-CRP、IDO濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組患者h(yuǎn)s-CRP、IDO水平顯著升高(P<0.05)，觀察組患者h(yuǎn)s-CRP、IDO水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較

2.2 2組患者恢復(fù)指標(biāo)比較 2組患者ICU住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者臥床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組用藥依從性顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 2組患者預(yù)后比較 經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組患者預(yù)后比較觀察組預(yù)后情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者預(yù)后比較 例

2.4 2組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 經(jīng)重復(fù)方差分析，2組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組患者生存質(zhì)量評(píng)分均有明顯改善，觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較

2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 2組患者栓塞、封堵器脫落、溶血、心律失常、穿刺部位血腫、發(fā)熱等并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

先天性心臟病是先天性畸形中最常見(jiàn)的一類(lèi)，約占各種先天畸形的28%，指在胚胎發(fā)育時(shí)期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的情形[7]。少部分先天性心臟病在5歲前有自愈的機(jī)會(huì)，另外有少部分患者畸形輕微、對(duì)循環(huán)功能無(wú)明顯影響，而無(wú)需任何治療，但大多數(shù)患者需手術(shù)治療校正畸形。

手術(shù)治療是先天性心臟病患者最主要的治療方式，隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)治療的效果也得到顯著的提高。介入治療是采用記憶金屬材質(zhì)的特質(zhì)封堵器堵閉小兒未正常關(guān)閉的通道，達(dá)到改善患者血流動(dòng)力學(xué)的目的[8]。也是目前針對(duì)小兒先天性心臟較為常用的方法，具有較理想的治療效果及較小的創(chuàng)傷。雖然介入治療手術(shù)具有較高的安全性，但是術(shù)后也可能存在穿刺點(diǎn)腫脹、疼痛、封堵器脫落以及血管栓塞等并發(fā)癥。因此術(shù)后恢復(fù)對(duì)于手術(shù)療效的鞏固及并發(fā)癥的防治具有十分重要的作用。

先天性心臟病患兒不同于成人，小兒具有未成熟的心理以及對(duì)未知事物的恐懼，尤其對(duì)于存在先天性心臟病的患兒而言，術(shù)后的康復(fù)鍛煉、心理溝通及護(hù)理顯得尤為重要[9,10]。為此，本研究將階段性功能鍛煉及TCS干預(yù)護(hù)理應(yīng)用于先天性心臟病患兒術(shù)后恢復(fù)中。

hs-CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，在炎癥開(kāi)始數(shù)小時(shí)CRP就升高，48 h即可達(dá)峰值，隨著病變消退、組織、結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)降至正常水平[11]。為此，hs-CRP是有效評(píng)估患者炎性反應(yīng)的有效指標(biāo)，也是與先天性心臟患者預(yù)后相關(guān)的影響因素。IDO是L-色氨酸沿犬尿氨酸途徑代謝的關(guān)鍵酶,其能通過(guò)催化色氨酸的氧化裂解反應(yīng),調(diào)控體內(nèi)色氨酸及代謝產(chǎn)物的水平,發(fā)揮重要的生物學(xué)功能。近年來(lái)，研究表明，IDO水平的變化與先天性心臟患者術(shù)后炎性反應(yīng)水平密切相關(guān)[12]。為此，本研究將hs-CRP及IDO納入先天性心臟患兒術(shù)后恢復(fù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

本研究中，術(shù)后2組患者h(yuǎn)s-CRP、IDO水平顯著升高(P<0.05)，觀察組患者h(yuǎn)s-CRP、IDO水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，階段性康復(fù)鍛煉結(jié)合TCS干預(yù)能有效降低先天性心臟患兒術(shù)后炎性應(yīng)激水平，Hjorth-Johansen等[13]也在研究中得出相似結(jié)論，可能與TCS干預(yù)從溝通為切入點(diǎn)，有效實(shí)施溝通及心理干預(yù)，增加了患兒功能鍛煉及治療依從性有關(guān)。2組患者ICU住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者臥床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者用藥依從性顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，TCS干預(yù)效果從患兒轉(zhuǎn)入病房開(kāi)始逐漸明顯，不僅有效改善了患者用藥依從性，而且顯著縮短了患兒康復(fù)時(shí)間。Jenna等[14]也在研究中發(fā)現(xiàn)TCS干預(yù)能有效針對(duì)心臟手術(shù)患者，加速術(shù)后康復(fù)?？赡芘cTCS干預(yù)過(guò)程中，先天性心臟患兒更快適應(yīng)了住院以及治療環(huán)境，減少了環(huán)境陌生感以及負(fù)面情緒的產(chǎn)生有關(guān)。

本文研究中，觀察組預(yù)后情況及生存質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者栓塞、封堵器脫落、溶血、心律失常、穿刺部位血腫、發(fā)熱等并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果表明，階段性康復(fù)鍛煉結(jié)合TCS干預(yù)能有效改善先天性心臟患兒預(yù)后及生存質(zhì)量，Jennifer等[15,16]也在其各自的研究中得出相似結(jié)論，可能與TCS干預(yù)下先天性心臟患兒功能鍛煉及治療積極性的提高有關(guān)。而本研究中觀察組并發(fā)癥的降低也體現(xiàn)了TCS干預(yù)在先天性心臟患兒術(shù)后并發(fā)癥防治中的重要性，這不僅拉近了患兒與護(hù)理人員的距離，而且在TCS過(guò)程中也培養(yǎng)了護(hù)理人員對(duì)患兒的責(zé)任心，進(jìn)而提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，階段性康復(fù)結(jié)合TCS干預(yù)模式能有效降低先天性心臟病患者炎癥應(yīng)激指標(biāo)，改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量，值得臨床推廣。