樊玉良 朱春雷 趙義 趙小林 劉歡 黨福欣

高血壓腦出血(hypertensive intercerebral hemorrhage，HICH)是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥，可發(fā)生于大腦各個(gè)部位，以基底節(jié)區(qū)及殼核的發(fā)病率最高，約占70%[1]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，HICH的病死率高達(dá)30%～50%，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，受到了臨床的廣泛關(guān)注。本病起病急驟、進(jìn)展迅速，若出血量大，可造成意識(shí)障礙、昏迷，甚至血腫穿破腦組織進(jìn)入腦室而危及生命[2]。病理研究顯示，在HICH發(fā)病早期即可在短時(shí)間內(nèi)形成血腫，而血腫內(nèi)形成含有凝血酶和補(bǔ)體等毒性物質(zhì)以及細(xì)胞因子、血紅蛋白的分解產(chǎn)物等，可引起繼發(fā)性腦水腫，造成繼發(fā)性腦損害，加重腦神經(jīng)功能損傷[3]。因此，抓住HICH早期治療時(shí)機(jī)對(duì)改善預(yù)后有重要意義。目前，臨床對(duì)HICH手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議，根據(jù)血腫特征及患者全身情況進(jìn)行手術(shù)清除血腫是可行的。傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)制作的骨窗足夠大，操作空間大，能有效釋放顱內(nèi)壓，對(duì)徹底清除血腫和止血有積極意義，但創(chuàng)傷大，損傷正常腦組織，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，并不能明顯改善患者預(yù)后[4]。近年來(lái)，小骨窗開(kāi)顱手術(shù)在神經(jīng)外科逐步推廣，僅需在直徑約3 cm的小骨窗，借助顯微鏡獲得清晰視野，能縮短手術(shù)路徑，減少術(shù)中出血量，精確手術(shù)操作，達(dá)到良好的血腫清除效果，也明顯減少了對(duì)正常腦組織的影響，降低術(shù)后炎性反應(yīng)，提高恢復(fù)效果[5]。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)象選定2015年1月至2021年1月經(jīng)北京老年醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者116例納為觀察組和對(duì)照組。觀察組58例，男32例，女26例；年齡38～78歲，平均年齡(62.6±10.3)歲；基底節(jié)區(qū)血腫量<30 ml 18例，30～50 ml 37例，50～60 ml 3例；術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分(8.04±1.42)分；對(duì)照組58例，男34例，女24例；年齡37～79歲，平均年齡(62.8±10.6)歲；基底節(jié)區(qū)血腫量<30 ml 20例，30～50 ml 36例，50～60 ml 2例；術(shù)前GCS評(píng)分(8.01±1.47)分；比較2組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合《臨床神經(jīng)外科學(xué)》[6]中高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，出血部位在基底節(jié)區(qū)，出血量20～60 ml，患者伴有淺度昏迷，發(fā)病24 h內(nèi)入院，入院時(shí)生命體征穩(wěn)定，均在入院后24 h內(nèi)接受手術(shù)；本研究經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)患者同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前深度昏迷、雙側(cè)瞳孔散大；術(shù)前合并呼吸衰竭、心力衰竭；腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等病因?qū)е碌娘B內(nèi)血腫；凝血功能障礙；合并嚴(yán)重心肝腎疾病。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組使用傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，以患側(cè)額顳部大骨瓣入路，切口長(zhǎng)約20 cm，分離皮下組織，翻開(kāi)皮瓣，切開(kāi)顳肌，制作8～10 cm直徑的骨窗，切開(kāi)并懸吊硬腦膜，經(jīng)顳上回或顳中回通路進(jìn)入血腫腔，在直視下清除血腫，找到破裂血管，嚴(yán)格止血，若無(wú)法明確破裂血管，則在視野內(nèi)徹底止血，切忌反復(fù)尋找而加重腦組織損傷，沖洗血腫腔至沖洗液清亮，血腫腔內(nèi)敷止血材料，留置引流管，硬膜減張縫合，將骨瓣復(fù)位，若血腫破入腦室，或存在腦積水，可行側(cè)腦室外引流術(shù)[7]。

1.4.2 觀察組：使用早期小骨窗開(kāi)顱手術(shù)，氣管插管全身麻醉，術(shù)前檢查CT，明確血腫部位及大小，選擇血腫中心最靠近皮質(zhì)的部位作切口，長(zhǎng)約5 cm，直接切開(kāi)頭皮各層，翻開(kāi)顳肌及皮瓣，顯露顱骨，行顱骨鉆孔，采用咬骨鉗制作小骨窗，腦穿刺針從皮質(zhì)非功能區(qū)血管稀疏部位穿刺，腦壓板輕輕分開(kāi)腦組織，CT檢查明確穿刺深度，直至到達(dá)血腫腔，用較細(xì)吸引器從血腫中心開(kāi)始吸除部分血腫，待有足夠空間后，在穿刺點(diǎn)部位行皮質(zhì)切口，置入顯微鏡，沿穿刺道進(jìn)入血腫腔，注意避開(kāi)路徑血管，通過(guò)調(diào)整顯微鏡角度，觀察血腫及周?chē)M織情況，清除血腫，找到出血點(diǎn)，電凝或壓迫止血，0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔，直至沖洗液清亮，止血材料貼敷血腫腔內(nèi)，放置引流管，懸吊并修補(bǔ)硬腦膜，去除骨瓣，縫合切口，結(jié)束手術(shù)[8]。

1.5 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后1周復(fù)查CT，統(tǒng)計(jì)血腫清除率及再出血率，統(tǒng)計(jì)住院期間死亡率；(2)記錄手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，住院時(shí)間、住院費(fèi)用等，評(píng)估術(shù)后4周GCS評(píng)分、MMSE評(píng)分；GCS評(píng)分共15分，15分為正常，12～14分為輕度昏迷，9～11分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷，4～5分極度危險(xiǎn)；MMSE評(píng)分總分30分，27～30分為認(rèn)知正常，<27分為存在認(rèn)知障礙；(3)觀察有無(wú)肺部感染、消化道出血、泌尿系統(tǒng)感染、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NIHSS及血腫清除效果評(píng)估療效。基本痊愈：血腫清除量>90%，術(shù)后NIHSS評(píng)分減分率≥90%，無(wú)病殘遺留；顯效：血腫清除量>70%，術(shù)后NIHSS評(píng)分減分率≥50%，遺留病殘1～3級(jí)；有效：血腫清除量>50%，術(shù)后NIHSS評(píng)分減分率≥18%；無(wú)效：血腫清除量>50%，術(shù)后NIHSS評(píng)分減分率<18%[9]。

1.7 日常生活能力(ADL)及預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn) 于術(shù)后4周進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ級(jí)：生活完全自理，恢復(fù)日常生活能力，活動(dòng)自如；Ⅱ級(jí)：生活大部分可自理，基本恢復(fù)日常生活能力，可拄拐活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：生活部分自理，需要?jiǎng)e人幫助，在攙扶下可行走；Ⅳ級(jí)：生活無(wú)法自理，無(wú)日常生活能力，需長(zhǎng)期臥床，但意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)[10]。預(yù)后良好率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí))/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組血腫清除率、再出血率及死亡率比較 觀察組消除血腫率明顯高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)出血率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，住院期間死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用等均明顯少于對(duì)照組，術(shù)后GCS評(píng)分、MMSE評(píng)

表1 2組血腫清除率、再出血率及死亡率比較 n=58

分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為94.83%，明顯高于對(duì)照組的79.31%，2組治療總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較 n=58,例(%)

2.4 2組并發(fā)感染癥狀發(fā)生率比較 觀察組臟器感染并發(fā)癥發(fā)生率[5(8.62%)]明顯低于對(duì)照組[14(24.14%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)感染癥狀發(fā)生率比較 n=58,例(%)

2.5 2組術(shù)后4周ADL分級(jí)及預(yù)后良好率比較 觀察組術(shù)后4周ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)比例、預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，Ⅲ～Ⅴ級(jí)比例明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后4周ADL分級(jí)及預(yù)后良好率比較 n=58,例(%)

3 討論

機(jī)體長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)時(shí)，可引起全身大小血管病理性改變，使腦內(nèi)小動(dòng)脈管壁發(fā)生玻璃樣變性，血管內(nèi)皮出血和壞死，導(dǎo)致血管壁強(qiáng)度下降，引發(fā)血管硬化[11]。當(dāng)機(jī)體突然用力、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等情況，可誘發(fā)血壓升高，引起腦局部小血管破裂出血，導(dǎo)致腦出血，且大多腦出血位于基底節(jié)區(qū)[12]。

高血壓是造成非創(chuàng)傷性腦出血的主要病因，占所有腦出血誘因發(fā)生的70%。HICH對(duì)機(jī)體危害巨大，在發(fā)病早期即可在顱內(nèi)形成血腫，使周?chē)M織受壓、缺血缺氧，還可能壓迫和撕裂周?chē)纳窠?jīng)纖維，引發(fā)神經(jīng)損傷癥狀。繼而由于血腫在凝結(jié)和液化過(guò)程中釋放產(chǎn)物，形成繼發(fā)性腦水腫，導(dǎo)致周?chē)X組織機(jī)械性壓迫，加重腦組織水腫，發(fā)生腦組織壞死、軟化等病理變化，具有較高的致殘率及死亡率[13,14]。病理研究顯示，腦出血后，腦組織內(nèi)游離血紅素積聚，可能是導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的危險(xiǎn)因素之一[15]。

目前，本病尚缺乏特效治療手段，手術(shù)治療可快速解除腦組織占位效應(yīng)，改善局部缺血癥狀，成為主要的治療方法之一。手術(shù)治療通過(guò)開(kāi)顱，釋放顱內(nèi)壓，對(duì)血腫引流，阻斷腦出血引發(fā)的病理變化，減輕血腫占位，改善并恢復(fù)局部腦組織血液循環(huán)，阻止或減輕繼發(fā)性腦水腫，切斷使病情持續(xù)惡化的連鎖反應(yīng)，從而最大限度降低腦組織損傷程度，減少病殘率及死亡率[16]。

一般情況下，HICH發(fā)病到入院接受手術(shù)的時(shí)間≤24 h，在條件允許的情況下，發(fā)病6 h內(nèi)實(shí)施血腫清除術(shù)對(duì)提高療效、改善預(yù)后有重要意義，此時(shí)神經(jīng)元的損害是可逆的，可在腦組織未受到繼發(fā)腦水腫的損傷下快速解除血腫壓迫、恢復(fù)腦組織灌注、改善受損神經(jīng)元功能，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[17]。研究表明，HICH發(fā)病3～6 h內(nèi)即可因血液凝固后產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白等毒性物質(zhì)造成腦組織不可逆損傷，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腦組織損傷進(jìn)行性加重，繼發(fā)腦水腫，形成腦組織損傷的惡性循環(huán)，甚至危及生命[18]。早期手術(shù)符合HICH病理演變規(guī)律，能有效阻斷病理進(jìn)程，提高治療效果。但也有研究認(rèn)為，HICH急性期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，存在術(shù)中出血及術(shù)后再出血的問(wèn)題[19]。

HICH的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：(1)患者意識(shí)不清或進(jìn)行性減弱；(2)瞳孔散大發(fā)生嚴(yán)重轉(zhuǎn)變，應(yīng)用甘露醇脫水后瞳孔有回縮；(3)出血量>30 ml或出血量<30 ml但發(fā)生中線(xiàn)位移>1 cm，或影像檢查提示三腦室、環(huán)池明顯受壓；(4)發(fā)生在急性期或處于活動(dòng)性出血；(5)年齡、基礎(chǔ)疾病條件優(yōu)良[20]。出現(xiàn)這些指征，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)手術(shù)受益大于風(fēng)險(xiǎn)，能清除血腫，盡量找到責(zé)任血管并嚴(yán)格止血，不強(qiáng)求在腦組織中翻找責(zé)任血管，以防造成腦組織不可逆損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[21]。

骨瓣開(kāi)顱術(shù)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)均是臨床基礎(chǔ)術(shù)式。前者骨窗大，手術(shù)視野廣，操作空間大，能充分暴露血腫部位，徹底清除血腫并止血，有效減壓，必要時(shí)可切除部分顳肌和非功能區(qū)腦組織，能降低腦疝發(fā)生率，充分釋放顱內(nèi)壓[22]。但這種手術(shù)方法創(chuàng)傷大，對(duì)正常腦組織的損傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)術(shù)后恢復(fù)無(wú)明顯提升作用[23]。

小骨窗開(kāi)顱術(shù)避免了常規(guī)骨瓣手術(shù)的缺點(diǎn)，通過(guò)術(shù)前CT定位穿刺部位，設(shè)計(jì)最短手術(shù)路徑，制作直徑約3 cm的小骨窗，穿刺進(jìn)入血腫內(nèi)，并置入顯微鏡，提高操作視野清晰度，具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)腦組織的損傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[24]。但小骨窗手術(shù)對(duì)顱內(nèi)壓較高者的釋放效果并不好，不能有效降低顱內(nèi)高壓，繼而影響局部腦組織的血液循環(huán)的改善效果，容易引起腦組織膨出和嵌頓，甚至腦疝，因此，顱內(nèi)壓高壓嚴(yán)重者不適宜小骨窗手術(shù)[25]。此外，小骨窗手術(shù)的操作空間相對(duì)狹小，給徹底止血帶來(lái)一定難度，同時(shí)對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作技能提出了較高的要求。

綜上所述，早期小骨窗開(kāi)顱血腫清除率高，再出血率低，且明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，改善了ADL和預(yù)后，值得在臨床推廣。