蔡衛(wèi)梅，陸志紅，范瑞娟

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院a.腫瘤科三病區(qū)；b.放療科一病區(qū)；c.腫瘤科二病區(qū)，河南 衛(wèi)輝 453100）

食管癌（esophageal cancer，EC）是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，病理類型包括鱗癌、腺癌等，是常見的消化道惡性腫瘤之一。放射治療（以下簡稱放療）在食管癌綜合治療中發(fā)揮著重要作用，但是放療前患者會(huì)因?qū)Ψ暖熛嚓P(guān)知識的無知而緊張恐懼，放療期間出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如吞咽困難加重、咳嗽、照射部位皮膚瘙癢潰爛等給患者造成嚴(yán)重的身心痛苦［1］。

心理痛苦是多因素影響的不愉快的情緒體驗(yàn)，包括心理（認(rèn)知、行為、情感）、社會(huì)、精神和身體因素引起的不適，這些體驗(yàn)可能會(huì)干擾患者有效應(yīng)對軀體癥狀和癌癥治療的能力。有研究報(bào)道，心理痛苦是治療依從性差的危險(xiǎn)因素［2］，因此醫(yī)護(hù)人員有必要給予患者心理干預(yù)，減輕或消除患者消極情緒體驗(yàn)，提高患者治療依從性。本研究所使用的心理痛苦管理篩查工具為美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦的評估量表，用于篩查心理痛苦級別及可能原因，包括心理痛苦溫度計(jì)（distress thermometer，DT）和心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表（problem list，PL）2個(gè)部分。通過DT可以了解患者心理痛苦程度，根據(jù)PL可了解其心理痛苦原因，便于進(jìn)行針對性疏導(dǎo)［3］。

敘事護(hù)理是護(hù)理者通過對患者自身的故事進(jìn)行傾聽、吸收，進(jìn)一步幫助患者對生活、疾病故事意義進(jìn)行重構(gòu)，在此過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，從而對患者進(jìn)一步實(shí)行護(hù)理干預(yù)的護(hù)理方法［4］。它讓患者將自己的過去、現(xiàn)在、未來連成一線，尋求“身－心－社－靈”的整體需求，為護(hù)士實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)提供了起點(diǎn)。本研究旨在評估敘事護(hù)理對食管癌圍放療期患者心理痛苦度的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科三病區(qū)于2018年2月至2019年10月收治的93例食管癌放療患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組及對照組，其中干預(yù)組48例，對照組45例。對照組男24例，女21例；年齡36～68（52.5±7.2）歲；家庭月收入≥3 000元22例，＜3 000元23例；受教育程度初中及以下27例，高中10例，大學(xué)及以上8例。干預(yù)組男22例，女26例；年齡37～69（51.7±6.8）歲；家庭月收入≥3 000元25例，＜3 000元23例；受教育程度初中及以下28例，高中12例，大學(xué)及以上8例。兩組性別、年齡、家庭月收入、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）病理診斷確診為食管癌且行根治性放療；（2）放療照射野包含部分食管；（3）聽力、語言表達(dá)能力良好；（4）首次接受放療；（5）自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）食管腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或同時(shí)行化學(xué)治療；（2）存在交流溝通障礙；（3）有精神病史；（4）合并有其他系統(tǒng)疾病，如心肌梗死，肝、腎功能不全等危及生命的疾病。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 放療方案 兩組均接受直線加速器X線常規(guī)放療，放療劑量為每次2 Gy，每周5次，總劑量50～70 Gy。兩組患者放療定位后、放療中、放療結(jié)束2 d分別給予DL評估患者心理痛苦程度，放療結(jié)束2 d通過PL分析影響患者心理狀態(tài)的因素。

1.3.2 對照組 接受放療常規(guī)護(hù)理。發(fā)放自制的放療相關(guān)知識手冊，內(nèi)容包括什么是放療，放療期間可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥，有什么樣的臨床表現(xiàn)；有癥狀時(shí)及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)。

1.3.3 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上通過PL量表了解患者的身心不適原因，成立護(hù)理干預(yù)小組，開啟形成“評估－敘事－再評估”的護(hù)理干預(yù)模式。干預(yù)小組由主管護(hù)師2名、護(hù)師（責(zé)任護(hù)士）2名組成，其中有2名二級心理咨詢師、1名三級心理咨詢師，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者病情評估、健康教育計(jì)劃實(shí)施，心理咨詢師負(fù)責(zé)心理痛苦評估與敘事干預(yù)，小組成員均經(jīng)過敘事護(hù)理培訓(xùn)且考核合格。地點(diǎn)為病區(qū)聊天室，形式為個(gè)體與團(tuán)體相結(jié)合，以個(gè)體為主，敘事干預(yù)為心理痛苦評估后1周內(nèi)談話2～3次，每次持續(xù)50 min左右。

具體干預(yù)方法如下。（1）走進(jìn)故事。與患者建立信任關(guān)系，以尊重、謙卑、好奇的態(tài)度來面對患者，全然地傾聽患者的故事，多關(guān)注患者情緒情感，遵循“五不、一無知原則”即不批評、不論斷、不評判、不建議、不指導(dǎo)并始終保持無知的態(tài)度，全然地接受患者，無限靠近患者的體驗(yàn)與感受。（2）引導(dǎo)敘事。建議患者寫“成長日記”，利用文字、繪畫，甚至錄音，回顧人生經(jīng)歷、當(dāng)時(shí)的應(yīng)對方法和感受、當(dāng)下的身心不適、困擾以及采取的應(yīng)對方法和感受，使患者困擾有紓解發(fā)泄的渠道。（3）問題外化。根據(jù)患者的測評結(jié)果，與患者共同協(xié)商確定解決問題的次序，依次解決。了解影響患者心理痛苦因素，通過問題命名、詢問影響、評估影響、論證評估等步驟幫助患者將問題外化，增加患者對疾病、癥狀的掌控感。如對于疾病極度恐懼擔(dān)憂的患者，講解心理社會(huì)因素與腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，使患者意識到自己有能力控制疾病，對患者敘事時(shí)表現(xiàn)的行為（如哭泣）或使用的情緒詞（如活不成了、發(fā)憷害怕）給予理解及支持，使患者明晰自身感受，必要時(shí)請治療成功的患者現(xiàn)身說法，以他人經(jīng)驗(yàn)為患者提供借鑒及思考，將積極正向的理念傳遞給患者，并教會(huì)患者正念觀呼吸，引導(dǎo)患者關(guān)注自身健康舒服的方面；對認(rèn)為“不能進(jìn)食就會(huì)死”的患者，通過質(zhì)疑、提問的方法幫助患者將自己與疾病、癥狀分開，通過問題外化，糾正患者的認(rèn)知偏差，更客觀地面對疾病、癥狀，辯證地幫助患者樹立自信，使其配合治療。（4）解構(gòu)改寫。解構(gòu)即打開包裝的過程［3］，通過詢問分析幫助患者探索問題的來龍去脈，與患者共同探討情緒行為背后的淵源及故事，引導(dǎo)患者跳出原有家庭文化的影響，使其以嶄新的視角來看待當(dāng)下存在的問題對個(gè)人及家庭的影響，挖掘成長日記、已收集的敘事資料中富有內(nèi)涵、意義的積極事件或挫折事件中的積極因素，與患者一起打開“包裝”，尋找事件中引起情緒的深層次原因，篩選出積極內(nèi)容并給予強(qiáng)化，激發(fā)患者內(nèi)在動(dòng)力和直面問題的勇氣，帶回當(dāng)下，使患者轉(zhuǎn)變態(tài)度，改變故事結(jié)構(gòu)及對當(dāng)下問題看法，進(jìn)而改變行為，將消極負(fù)面體驗(yàn)轉(zhuǎn)化為積極正向的處置，創(chuàng)造一個(gè)更加完美的人生故事。如患者因放射性食管炎發(fā)生進(jìn)食疼痛、情緒困擾，給患者詳細(xì)講解其發(fā)生原因、消退過程，如何積極應(yīng)對等，引導(dǎo)患者正確面對處理，改變飲食習(xí)慣，積極配合完成放療。（5）外部見證人及治療文件。當(dāng)患者放療并發(fā)癥癥狀好轉(zhuǎn)、身心愉悅時(shí)請患者家屬或主管醫(yī)生或同室病友做個(gè)見證，并留取影像資料，為患者做個(gè)見證。如患者食欲改善時(shí)，制作一些“小證書、小獎(jiǎng)狀”給予激勵(lì)。同時(shí)根據(jù)患者第3次的測評結(jié)果繼續(xù)與患者及家屬討論，把關(guān)注重點(diǎn)引導(dǎo)在患者自我感受及表達(dá)上，修正其認(rèn)知及行為，使患者成為自己疾病的專家，積極面對，深化敘事干預(yù)效果。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心理痛苦度和心理痛苦相關(guān)因素 心理痛苦管理篩查工具為1個(gè)量表，包括2個(gè)部分：DT和PL，由中國學(xué)者漢化并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，信效度良好［3］。在放療前、放療2周、放療結(jié)束后第2天時(shí)經(jīng)患者知情同意后完成。資料收集過程中，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者講解填寫問卷的相關(guān)注意事項(xiàng)，問卷要求患者自行填寫，如若患者不能獨(dú)立完成，研究者可協(xié)助其閱讀，讓患者根據(jù)自己的實(shí)際情況作答后填入問卷。（1）患者心理痛苦程度：通過DT評估，DT是一個(gè)單項(xiàng)條目的心理痛苦自評工具，用數(shù)字0～10表示（0為無痛苦，10為極度痛苦），指導(dǎo)患者在最符合自己近l周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字上做出標(biāo)記。當(dāng)分界值為4的時(shí)候，具有較強(qiáng)的特異性與靈敏性，并建議DT≥4分為顯著心理痛苦，需進(jìn)一步評估和治療。（2）患者心理痛苦相關(guān)因素比較：通過PL量表評估，包含實(shí)際、交往（家庭）、情緒、身體等，采用“是”或“否”進(jìn)行評價(jià)。

1.4.2 焦慮和抑郁情況 通過焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self－rating depression scale，SDS）評估［5］。SDS和SAS量表各包含20個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，將所有條目分?jǐn)?shù)相加再乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2007軟件錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理痛苦得分 放療前，兩組患者心理痛苦得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組放療中、后期心理痛苦得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者在放療前、中、后DT得分（±s，分）

表1 兩組患者在放療前、中、后DT得分（±s，分）

組別 例數(shù) 放療前 放療中 放療后對照組45 4.4±1.8 5.0±2.2 5.5±2.1干預(yù)組 48 4.5±1.6 4.0±0.9 3.6±1.3 t 2.277 10.652 12.352 P 0.062 0.035 0.028

2.2 干預(yù)后引起患者心理痛苦因素比較 放療后，干預(yù)組心理痛苦相關(guān)問題較對照組有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)后引起患者心理痛苦因素比較（n）

2.3 焦慮和抑郁狀況 放療前，兩組SDS和SAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；放療后，干預(yù)組SDS和SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組SDS和SAS評分比較（±s，分）

表3 兩組SDS和SAS評分比較（±s，分）

注：與同組放療前比較，a P＜0.05；SDS為抑郁自評量表；SAS為焦慮自評量表。

SDS評分SAS評分組別 例數(shù)放療前 放療后對照組 45 52.7±6.6 50.4±7.5a 55.2±5.2 52.1±5.3放療前 放療后a干預(yù)組 48 52.2±6.3 43.2±8.6a 54.3±5.3 45.5±5.3a t 0.255 10.102 0.188 4.334 P 0.799 ＜0.001 0.851 ＜0.001

3 討論

放療是治療食管癌的重要手段。食管癌患者因確診疾病、進(jìn)食困難或不暢而緊張恐懼，因經(jīng)濟(jì)問題而擔(dān)憂，隨著放療次數(shù)增加，放射性口腔炎、皮炎、食管炎、進(jìn)食困難、便秘、骨髓抑制等也會(huì)導(dǎo)致腫瘤患者心理痛苦增加，以上因素常迫使患者放棄治療而影響治療效果［6］。

心理痛苦已是繼“疼痛”之后的第六大生命體征，患者精神、情緒狀態(tài)嚴(yán)重地影響到治療效果、生存質(zhì)量及生存期［7］。心理痛苦管理篩查工具不僅可快速篩查患者是否存在心理痛苦，還能提示引起心理痛苦的原因，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在工作中針對不同問題給予針對性處理。易亮等［8］對147例住院癌癥調(diào)查結(jié)果顯示：由身體及情緒問題引起心理痛苦的患者分別為68%和42%，情緒問題是患者最主要的心理壓力，患者表示，患病期間其對自身的任何變化都擔(dān)憂不已，在疾病診斷及放化療之初尤為突出，希望專業(yè)人士的幫助。

敘事護(hù)理是敘事醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是護(hù)理人員將敘事醫(yī)學(xué)理念融入到患者護(hù)理的全過程，幫助患者接納、面對過去事件，發(fā)掘積極故事的護(hù)理實(shí)踐，并且其效果已經(jīng)被研究佐證［9－10］。引導(dǎo)患者敘事，利用患者敘事的宣泄作用，可減輕患者痛苦，幫助患者正確面對疾病以及各種身心不適，利于疾病預(yù)后。李爽等［11］認(rèn)為敘事護(hù)理有助于改善患者的焦慮和抑郁等負(fù)面情緒。本研究結(jié)果顯示，在食管癌患者圍放療期根據(jù)PL測評結(jié)果給予針對性敘事護(hù)理干預(yù)，放療中、放療后心理痛苦得分干預(yù)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。放療前，兩組SDS和SAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；放療后，干預(yù)組SDS和SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因在于，敘事護(hù)理與護(hù)理程序結(jié)合，融合整體護(hù)理的理念，為繁雜、瑣碎的護(hù)理工作提供了系統(tǒng)化的護(hù)理方案。敘事本身具有溝通性、同質(zhì)性、行為導(dǎo)向性和現(xiàn)實(shí)性的特點(diǎn)。敘事護(hù)理小組著重關(guān)注患者的心理狀況，評估引起患者痛苦的因素，為患者提供痛苦宣泄的平臺(tái)，通過敘事護(hù)理，將患者的過去、現(xiàn)在與未來連在一起，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感情，剖析自己的內(nèi)心，訴說內(nèi)心的痛苦和需求。小組成員通過自身專業(yè)知識，幫助患者打開“自我包裝”，引導(dǎo)患者積極面對引起痛苦的因素，適應(yīng)并試圖駕馭當(dāng)下的客觀事實(shí)，通過改善誘發(fā)軀體痛苦的心理因素來減輕軀體痛苦。

綜上所述，食管癌患者在圍放療期根據(jù)PL測評結(jié)果針對性地實(shí)施敘事干預(yù)，可幫助患者有效應(yīng)對圍放療期各種困擾，降低圍放療期身體及情緒問題發(fā)生頻次，減輕其心理痛苦程度，使患者獲得更為專業(yè)化身心照護(hù)，增強(qiáng)患者對放療的耐受性，提高患者生存質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于樣本量較小且未實(shí)施隨訪，還存在諸多不足，期待在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量，了解不同類型、不同治療階段的食管癌患者心理痛苦原因，為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)提供理論依據(jù)。