梁延洋，張春旭，武祖印，宋軍民

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，河南 鄭州 450000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450000）

痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)是目前治療環(huán)狀混合痔（circularmixed hemorrhoid，CMH）較為常用的術(shù)式，通過環(huán)形切除部分內(nèi)痔、痔上黏膜、黏膜下組織，并瞬間吻合，阻斷痔的血流供應(yīng)，恢復(fù)直腸肛管的解剖形態(tài)，從而改善肛門功能［1］。但是，有研究顯示，肛腸疾病術(shù)后并發(fā)尿潴留（urinary retention，UR）的風(fēng)險較高，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)排尿不適、尿路梗阻等癥狀，還可能造成急性腎損傷和逼尿肌損傷，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較為強烈，可延長患者術(shù)后康復(fù)時間［2］。因此，積極降低CMH患者術(shù)后UR的發(fā)生率具有一定的必要性。目前，已有研究顯示，高齡、液體輸入量過大均可增加混合痔術(shù)后UR發(fā)生風(fēng)險［3－4］，但仍有其他可能影響CMH患者術(shù)后并發(fā)UR的因素待進一步探索?；诖?，本研究分析CMH患者術(shù)后并發(fā)UR的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院2018年6月至2021年6月收治的318例CMH 患者為研究對象。318例CMH患者中男181例，女137例；年齡26～46歲，中位年齡39歲；病程7～23個月，中位病程13個月；痔瘡分度［5］Ⅲ度195例，Ⅳ度123例。

1.2 選取標準 （1）納入標準：①符合CMH診斷標準［6］，且經(jīng)肛門鏡、便常規(guī)等檢查確診；②于醫(yī)院接受痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療；③痔瘡分度為Ⅲ～Ⅳ度；④肛門形態(tài)和功能正常。（2）排除標準：①肛門處曾接受過外科手術(shù)治療；②既往有尿道狹窄、前列腺增生、排尿困難等泌尿系疾??；③合并炎性腸病、腸結(jié)核、腸道腫瘤等疾病；④處于妊娠期或哺乳期；⑤精神障礙、智力低下或不能配合本研究。

1.3 術(shù)后并發(fā)UR評估方法 所有患者均接受痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療，術(shù)后參照第9版《外科學(xué)》［6］中相關(guān)標準評估UR發(fā)生情況。若術(shù)后6～8 h尚未排尿，或者雖然排尿，但尿量較少且次數(shù)頻繁，叩診時患者下腹部恥骨上區(qū)有明顯濁音區(qū)，則可判斷為術(shù)后并發(fā)UR，納入發(fā)生組，其余納入未發(fā)生組。

1.4 基線資料收集方法 設(shè)計基線資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、病程、痔瘡分度（Ⅲ、Ⅳ度）、術(shù)前合并便秘情況（參照《便秘外科診治指南（2017）》［7］評估，若大便次數(shù)減少，一般每周＜3次，伴排便困難、糞便干結(jié)，則判斷為便秘）、術(shù)前焦慮狀況［采用焦慮自評量表（self－rating anxiety scale，SAS）［8］評估，該量表共20個條目，評分＜50分表示正常，≥50分表示有焦慮癥狀］。同時記錄患者的手術(shù)情況，包括麻醉分級［Ⅰ、Ⅱ級，參照美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）［9］分級標準評估］、麻醉方式（腰硬聯(lián)合麻醉、有肌松藥下喉罩通氣全身麻醉聯(lián)合肛周阻滯）、手術(shù)時間、術(shù)后2 h疼痛情況［運用視覺模擬評分表（visual analogue scale，VAS）［10］評估，該量表0～10分，0表示無疼痛，10分表示疼痛難忍，分數(shù)越高表示患者術(shù)后疼痛越明顯］。

1.5 相關(guān)實驗室指標 痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療前，取患者清晨7～9點空腹（空腹時間＞8 h）外周靜脈血6 mL，均分成2份，其中一份直接放于日本希森美康株XS－1000i型全自動血液分析儀上檢測白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、血小板（blood platelet，PLT）水平，另一份采用離心機（上海達華醫(yī)療器械有限公司，F(xiàn)LQ－4J－14型），以3 500 r·min－1速率離心15 min，離心半徑為13.5 cm，取血清，采用羅氏cobas c 311型全自動生化分析儀檢測患者血脂指標，包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL－C）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。對計量資料進行Shapiro－Wilk正態(tài)分布檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用Mann－Whitney U檢驗。用例數(shù)和百分數(shù)（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析檢驗CMH患者術(shù)后并發(fā)UR的影響因素。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 CMH患者術(shù)后并發(fā)UR情況 經(jīng)評估，318例CMH患者中41例術(shù)后發(fā)生UR，占12.89%（41／318）。

2.2 術(shù)后發(fā)生、未發(fā)生UR的CMH患者基線資料及相關(guān)實驗室指標比較 發(fā)生組合并便秘、術(shù)前有焦慮癥狀、接受腰硬聯(lián)合麻醉占比高于未發(fā)生組，術(shù)后2 h VAS評分高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 術(shù)后發(fā)生、未發(fā)生UR的CMH患者基線資料及相關(guān)實驗室指標比較

2.3 CMH患者術(shù)后并發(fā)UR的多因素logistic回歸分析 將CMH患者術(shù)后并發(fā)UR情況作為因變量（發(fā)生＝1，未發(fā)生＝0），將2.2部分得到的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入作為自變量（自變量賦值方法見表2），進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：術(shù)前有焦慮癥狀、術(shù)后2 h VAS評分較高是CMH患者術(shù)后并發(fā)UR的獨立危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 賦值情況

表3 CMH患者術(shù)后并發(fā)UR的多因素logistic回歸分析

3 討論

UR是痔瘡患者術(shù)后常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致膀胱過度膨脹，進而損傷逼尿肌，不利于患者預(yù)后?？拙S民等［11］研究顯示，CMH患者痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)后UR的發(fā)生率較高。本研究中，318例CMH患者術(shù)后UR發(fā)生率為12.89%，證實了上述研究結(jié)論。積極尋找CMH患者術(shù)后并發(fā)UR的影響因素，對改善患者預(yù)后有重大意義。

本研究中多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前有焦慮癥狀、術(shù)后2 h VAS評分較高是CMH患者術(shù)后并發(fā)UR的影響因素。CMH患者因缺乏手術(shù)、麻醉等相關(guān)知識，加之對術(shù)后疼痛擔憂，易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，可激活交感神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)的興奮性增強，造成膀胱肌肉緊張，進而影響膀胱括約肌的舒縮活動，導(dǎo)致術(shù)后排尿不暢［12］。焦慮可導(dǎo)致患者植物神經(jīng)功能失調(diào)，致使其支配的膀胱逼尿肌功能失調(diào)，導(dǎo)致膀胱－尿道功能出現(xiàn)障礙，進而出現(xiàn)排尿功能異常，提高術(shù)后UR的發(fā)生率。對此，建議術(shù)前對CMH患者進行心理疏導(dǎo)，解決其疑惑，通過視頻、疾病手冊等提高患者對疾病的認知度，緩解其焦慮情緒，進而降低術(shù)后UR的發(fā)生率。CMH術(shù)后的疼痛可刺激神經(jīng)，導(dǎo)致其興奮性增強，神經(jīng)沖動傳入大腦皮層，到達皮層下中樞、視丘下區(qū)，引起骶前神經(jīng)興奮，進而增強膀胱神經(jīng)興奮性，促使逼尿肌、尿道內(nèi)括約肌長時間痙攣，引起排尿困難［13］。若術(shù)后疼痛較為強烈，導(dǎo)致逼尿肌痙攣時間延長，可反向轉(zhuǎn)變成弛張狀態(tài)，而尿道括約肌則與之相反，呈痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致排尿功能異常，繼而引發(fā)UR。對此，建議對于CMH患者，術(shù)后可適當應(yīng)用止痛藥物來緩解術(shù)后疼痛，以此降低術(shù)后UR的發(fā)生風(fēng)險。

本研究比較兩組術(shù)后發(fā)生、未發(fā)生UR的CMH患者基線資料，結(jié)果顯示發(fā)生組合并便秘、腰硬聯(lián)合麻醉占比高于未發(fā)生組，原因可能如下。（1）合并便秘：因直腸－骶髓－膀胱神經(jīng)反射通路的存在，當直腸內(nèi)的糞便不斷貯存，可導(dǎo)致直腸內(nèi)壓力不斷增大，通過神經(jīng)反射機制促使膀胱逼尿肌的收縮功能出現(xiàn)異常，可增加尿道括約肌痙攣的發(fā)生風(fēng)險，進而導(dǎo)致排尿功能障礙，誘發(fā)UR［14］。對此，建議對于術(shù)前合并便秘的CMH患者，可適當通過藥物（如容積性瀉藥、促動力藥等）治療緩解患者便秘癥狀，以降低術(shù)后并發(fā)UR的風(fēng)險。（2）腰硬聯(lián)合麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉的穿刺部位一般位于L3～L4椎間隙，可抑制膀胱的神經(jīng)功能，使膀胱的感覺靈敏度降低，排尿功能受到干擾，進而導(dǎo)致UR。另外，阻滯膀胱部神經(jīng)也可影響膀胱肌肉功能，導(dǎo)致逼尿肌收縮異常、膀胱括約肌痙攣等，再加上腰硬聯(lián)合麻醉的手術(shù)時間較長，手術(shù)刺激可激活交感神經(jīng)，進一步影響膀胱功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿量減少或不排尿等［15］。喉罩通氣全身麻醉可縮短麻醉操作時間，在手術(shù)類型相同的基礎(chǔ)上可縮短手術(shù)總時長，對減輕手術(shù)刺激有一定的作用，且肛周阻滯可降低術(shù)后肛門區(qū)疼痛，有助于進一步降低術(shù)后UR發(fā)生率。對此，建議術(shù)前合理評估患者狀況，首選肌松喉罩通氣全身麻醉聯(lián)合肛周阻滯的麻醉方式，以盡量降低術(shù)后UR發(fā)生率。

本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前合并便秘、麻醉方式并非CMH患者術(shù)后并發(fā)UR的獨立影響因素，原因可能是：術(shù)前有焦慮癥狀可增強患者應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者身體不適，出現(xiàn)便秘；麻醉雖可有效緩解疼痛，但術(shù)后隨著其鎮(zhèn)痛作用的逐步減弱，疼痛可逐漸加強。

綜上所述，術(shù)前焦慮、術(shù)后2 h VAS評分較高是CMH患者術(shù)后并發(fā)UR的獨立危險因素，臨床工作者可通過心理疏導(dǎo)、適當應(yīng)用止痛藥物等來對癥干預(yù)，以降低術(shù)后UR的發(fā)生率。本研究存在一定缺陷，如排除了前列腺增生患者，且未對患者排尿功能進行嚴謹?shù)臋z查評估，可能對研究結(jié)果有一定影響。