劉廣州，盧建敏，范少鵬，崔旭

（汝州市第一人民醫(yī)院 骨科，河南 平頂山 467500）

脛骨平臺(tái)骨折（tibial plateau fracture，TPF）屬臨床常見(jiàn)病癥，多是由機(jī)體遭受垂直壓縮暴力、外力擠壓、撞擊等因素所致，患者臨床多表現(xiàn)為局部腫脹、劇烈疼痛等，對(duì)其日常生活造成極大不便［1－4］。目前，臨床針對(duì)后外側(cè)TPF患者多采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口（倒“L”形）入路手術(shù)治療，可有效改善患者病情，提升其生活質(zhì)量，但手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)中失血量較高，影響預(yù)后［5－8］。研究指出，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口（縱直形）入路手術(shù)治療TPF患者可有效縮短手術(shù)切口，且操作更加便捷［9－11］。但應(yīng)用該術(shù)式治療后外側(cè)TPF患者能否減輕創(chuàng)傷應(yīng)激的相關(guān)臨床研究較少?；诖耍狙芯壳罢靶赃x取汝州市第一人民醫(yī)院114例后外側(cè)TPF患者，旨在探究膝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口（縱直形）入路手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)汝州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年1月至2021年3月汝州市第一人民醫(yī)院收治的114例后外側(cè)TPF患者，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)平行對(duì)照研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分成A組（n＝57）、B組（n＝57）。其中A組男35例，女22例；年齡22～61（41.18±7.33）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.8～27.5（23.06±1.42）kg·m－2；Schatzker分型32例Ⅰ型，15例Ⅱ型，10例Ⅲ型。B組男33例，女24例；年齡20～60（40.33±7.26）歲；BMI 18.3～27.2（22.81±1.40）kg·m－2；Schatzker分型30例Ⅰ型，14例Ⅱ型，13例Ⅲ型。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入：①經(jīng)X線、MRI、CT等相關(guān)影像學(xué)檢查確診為T(mén)PF；②簽署知情同意書(shū)；③單側(cè)骨折。（2）排除：①嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②凝血功能不全；③病理性骨折。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組入院后均對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)及固定，并完善雙下肢血管彩超、全胸X線片、心電圖、患肢膝關(guān)節(jié)X線片、膝關(guān)節(jié)CT和三維重建等檢查，評(píng)估骨折形態(tài)。

1.3.2 B組 接受膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口（倒“L”形）入路手術(shù)治療。俯臥位，屈伸膝關(guān)節(jié)，明確膝后方間隙，于腘窩區(qū)做16～20 cm手術(shù)切口（倒“L”形），將皮膚及相關(guān)組織切開(kāi)，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭顯露，朝內(nèi)上方牽開(kāi)半腱肌，朝外側(cè)牽開(kāi)腘窩血管神經(jīng)及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，顯露后外側(cè)平臺(tái)，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，清除骨折斷端肉芽組織及血腫，對(duì)后外側(cè)骨塊實(shí)施撬撥復(fù)位（需于伸膝狀態(tài)下進(jìn)行），植骨填充，以克氏針臨時(shí)固定，取適宜支撐鋼板進(jìn)行固定處理，常規(guī)透視，滿意后沖洗并關(guān)閉切口。

1.3.3 A組 接受膝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口（縱直形）入路手術(shù)治療。于腓骨小頭上緣3 cm距內(nèi)側(cè)1～2 cm（垂直距離）位置做8～10 cm手術(shù)切口（縱行）。將皮膚及相關(guān)組織切開(kāi)，暴露并分離腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，找尋腓總神經(jīng)主干，以橡皮筋牽拉（朝外側(cè)），將深筋膜縱向切開(kāi)，對(duì)腓腸肌外側(cè)實(shí)施鈍性分離后朝內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，顯露比目魚(yú)肌，剝離脛骨后外側(cè)起點(diǎn)與腓骨起點(diǎn)，并朝內(nèi)側(cè)牽拉，顯露腘肌，并朝近端拉開(kāi)，暴露后關(guān)節(jié)囊后將其切開(kāi)（縱向），探查半月板情況，依照具體提情況實(shí)施修復(fù)，將外側(cè)半月板朝上牽開(kāi)，探查骨折塊，若關(guān)節(jié)面塌陷，則立即撬撥復(fù)位、植骨，以適宜鋼板固定，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及半月板外側(cè)，常規(guī)透視，滿意后沖洗并關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后3個(gè)月對(duì)比兩組總有效率。治愈：無(wú)疼痛癥狀，美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（hospital for special surgery knee score，HSS）＞85分。顯效：有輕微疼痛感，HSS評(píng)分為70～84分。有效：有輕微疼痛感，HSS評(píng)分為60～69分。無(wú)效：伴劇烈疼痛感，HSS評(píng)分＜60分。將治愈、顯效、有效計(jì)入總有效。（2）兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。（3）兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月脛骨平臺(tái)（外側(cè)）后傾角及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。（4）兩組術(shù)前、術(shù)后6 h血清促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、醛固酮（aldosterone，ALD）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平。取空腹靜脈血4mL，室溫凝固，3 000 r·min－1轉(zhuǎn)速離心10 min（離心半徑為10 cm），分離取上層清液，檢測(cè)方式：血清ACTH水平（放射免疫法），血清Cor水平（酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法），血清ALD水平（化學(xué)發(fā)光免疫法）。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 兩組手術(shù)效果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比［n（%）］

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo) A組術(shù)中失血量較B組少，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較B組短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

／min B組組別 例數(shù) 術(shù)中失血量／mL 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)57 218.16±26.44 183.62±17.62 A組 57 137.77±15.51 72.81±9.41 t 19.800 41.882 P ＜0.001 ＜0.001

2.3 脛骨平臺(tái)后傾角變化 兩組術(shù)后3個(gè)月脛骨平臺(tái)后傾角較術(shù)前改善（P＜0.05），組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組脛骨平臺(tái)后傾角變化對(duì)比（±s，°）

表3 兩組脛骨平臺(tái)后傾角變化對(duì)比（±s，°）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，a P＜0.05。

組別 例數(shù)后傾角術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月B組 57 16.03±3.13 8.47±1.64 a A組 57 16.70±3.18 8.16±1.59a t 1.134 1.025 P 0.259 0.308

2.4 血清ACTH、ALD、Cor水平 兩組術(shù)后6 h血清ACTH、ALD、Cor水平均較術(shù)前升高，但A組較B組 低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清ACTH、ALD、Cor水平對(duì)比（±s）

表4 兩組血清ACTH、ALD、Cor水平對(duì)比（±s）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，a P＜0.05；ACTH為促腎上腺皮質(zhì)激素；Cor為皮質(zhì)醇；ALD為醛固酮。

組別 例數(shù) ACTH／（ng·L－1）Cor／（μg·L－1）ALD／（ng·L－1）6 h B組 57 56.56±7.97 124.01±20.46a 148.25±12.86 234.84±27.71a 38.61±6.75 83.18±13.76術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)前 術(shù)后a A組 57 59.28±8.12 70.68±13.45a 151.33±16.07 181.13±19.36a 40.34±7.10 61.52±9.24a t 1.805 16.444 1.130 11.996 1.333 9.866 P 0.074 ＜0.001 0.261 ＜0.001 0.185 ＜0.001

3 討論

TPF可波及脛骨近端關(guān)節(jié)，引起機(jī)體神經(jīng)血管損傷或關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生存質(zhì)量［12－15］。

膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口（倒“L”形）入路手術(shù)為臨床針對(duì)TPF患者常用治療術(shù)式，雖具一定療效，但對(duì)機(jī)體組織及血運(yùn)影響較大［16－19］。本研究將膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口（倒“L”形）入路手術(shù)與膝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口（縱直形）入路手術(shù)分別應(yīng)用于57例后外側(cè)TPF患者治療當(dāng)中，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)效果及術(shù)后3個(gè)月脛骨平臺(tái)后傾角對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組術(shù)中失血量較B組少，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較B組短，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口（倒“L”形）入路手術(shù)與膝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口（縱直形）入路手術(shù)治療后外側(cè)TPF患者療效相當(dāng)，均能有效改善脛骨平臺(tái)后傾角，但后者于優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo)方面更具優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口（縱直形）入路手術(shù)治療，是先探尋腓總神經(jīng)，對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，能有效減輕腓總神經(jīng)損傷，待進(jìn)至深層后，朝內(nèi)側(cè)牽開(kāi)腓腸肌外側(cè)頭，可最大限度避免腘窩處血管神經(jīng)束損傷；并且可將關(guān)節(jié)面（后外側(cè)）清晰顯露，術(shù)者可于直視狀態(tài)下復(fù)位骨折端，操作更加便捷，能進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，恢復(fù)外側(cè)平臺(tái)后傾角，緩解患者病情。該入路方式切口短，對(duì)機(jī)體損傷較小，術(shù)中失血量少，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。

外科手術(shù)可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生二次創(chuàng)傷，致使交感神經(jīng)興奮，造成機(jī)體血清ACTH、ALD、Cor等因子過(guò)度表達(dá)［20－23］。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后6 h血清ACTH、ALD、Cor水平均較術(shù)前升高，但A組較B組低（P＜0.05），血清Cor、ALD能經(jīng)受體參與機(jī)體應(yīng)激，ACTH能調(diào)控Cor等因子分泌，其表達(dá)和機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激程度呈正相關(guān)，提示應(yīng)用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口（縱直形）入路手術(shù)治療后外側(cè)TPF患者更能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激。這可能與該術(shù)式切口小、對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生創(chuàng)傷小有關(guān)。

綜上，膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口（倒“L”形）入路手術(shù)與膝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口（縱直形）入路手術(shù)治療后外側(cè)TPF患者療效相當(dāng)，均能有效改善脛骨平臺(tái)后傾角，但后者在優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo)、減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激方面更具優(yōu)勢(shì)。