彭艷，肖平

（商丘市長征人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476000）

難治性產(chǎn)后出血是全球范圍產(chǎn)婦病死的首要原因，占孕產(chǎn)婦病死的25% ～30%，子宮收縮乏力是其主要病因之一［1－2］。大部分產(chǎn)后出血患者通過保守治療可以達到止血的目的，然而一些難治性出血產(chǎn)婦經(jīng)過保守治療后仍無法有效止血，需要進行介入治療來提高產(chǎn)婦生存質(zhì)量。介入治療具有止血時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，并且能夠保留子宮及生育能力，已逐漸成為治療子宮收縮乏力性難治性產(chǎn)后出血的首選方案［3－4］。但部分產(chǎn)婦經(jīng)介入治療后仍會有大量出血的癥狀，治療效果不佳，也是產(chǎn)婦切除子宮的主要原因之一，而切除子宮對產(chǎn)婦的身體和心理都會造成嚴(yán)重影響［5］。因此，積極探尋影響難治性產(chǎn)后出血患者介入治療后效果不理想的相關(guān)因素，對臨床采取針對措施降低介入治療失敗率有積極意義?；诖?，本研究選取商丘市長征人民醫(yī)院收治的200例子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血并接受介入治療的患者作為研究對象，旨在探討子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血患者介入治療效果的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)商丘市長征人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取2018年10月至2021年10月收治的200例子宮收縮乏力導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血并接受介入治療的患者，評估患者介入治療效果并分組，將治療后成功止血的患者納入成功組，將治療后未成功止血的患者納入失敗組。200例患者年齡24～37（30.34±1.96）歲，分娩時孕周33～41（37.25±1.35）周，孕次1～4（2.64±0.33）次，陰道分娩142例，剖宮產(chǎn)58例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①難治性產(chǎn)后出血符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，完成分娩后，24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時失血量超過1 000 mL（采用稱重法估測）；②為子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血；③經(jīng)保守治療無效；④符合子宮動脈血管栓塞術(shù)指征；⑤患者依從性好，可配合完成本研究；⑥患者已簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因胎盤植入、子宮破裂等原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血；②嚴(yán)重失血性休克；③合并嚴(yán)重全身性感染。

1.3 研究方法

1.3.1 介入治療效果及分組方法 采用子宮動脈栓塞介入治療。術(shù)前對患者實施常規(guī)檢查，確認(rèn)符合手術(shù)指征。患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，對患者進行局部麻醉，穿刺右股動脈，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入5F－cobarl導(dǎo)管，經(jīng)腹主動脈、對側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈進行動脈造影，根據(jù)對比劑顯像過程，確定出血位置。將導(dǎo)管置入出血位置側(cè)的子宮動脈，經(jīng)導(dǎo)管運輸明膠海綿顆粒栓塞。栓塞結(jié)束后，再次檢查造影結(jié)果，確認(rèn)出血止住后，拔出導(dǎo)管，進行加壓繃帶包扎穿刺點。密切觀察患者術(shù)后住院期間是否出現(xiàn)二次出血，將手術(shù)結(jié)束后子宮活動性出血仍未停止或術(shù)后出現(xiàn)二次出血的患者納入失敗組，將手術(shù)結(jié)束后子宮活動性出血停止且未出現(xiàn)二次出血的患者納入成功組。

1.3.2 基線資料采集方法 患者入院時均完善實驗室檢查并記錄相關(guān)基線資料，包括：年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（bodymass index，BMI）、分娩時孕周、孕次、人工流產(chǎn)史（有、無）、分娩方式（陰道分娩、剖宮產(chǎn)）、妊娠合并癥（有、無，合并妊娠糖尿病或妊娠高血壓）、凝血功能障礙（有、無，參照第8版《內(nèi)科學(xué)》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)）、并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）（是、否，參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］中診斷標(biāo)準(zhǔn)）、多胎妊娠（是、否）、產(chǎn)后24 h失血量（采用稱重法估測）、術(shù)中輸注血漿量、住院時間、住院期間是否有發(fā)熱（是、否）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。全部計量資料均經(jīng)Shapiro－Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗，采用logistic回歸分析檢驗子宮收縮乏力導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血患者介入治療效果的影響因素。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 子宮收縮乏力導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血患者介入治療成功率 200例子宮收縮乏力性難治性產(chǎn)后出血患者中，166例患者治療成功，成功率為83.00%（166／200），34例患者出現(xiàn)二次出血，失敗率 為17.00%（34／200）。

2.2 治療成功、失敗的子宮收縮乏力導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血患者基線資料比較 兩組年齡、BMI、孕周、孕次、人工流產(chǎn)史、分娩方式、多胎妊娠、產(chǎn)后24 h失血量、術(shù)中輸注血漿量、住院時間、住院期間是否有發(fā)熱比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；失敗組有妊娠合并癥、有凝血功能障礙、并發(fā)DIC占比高于成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療成功、失敗的子宮收縮乏力性難治性產(chǎn)后出血患者基線資料比較

2.3 子宮收縮乏力導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血患者介入治療效果的影響因素 將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的妊娠合并癥、凝血功能障礙、并發(fā)DIC作為自變量并賦值說明。見表2。以子宮收縮乏力性難治性產(chǎn)后出血患者介入治療效果作為因變量（失敗＝1，成功＝0）。經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并妊娠合并癥、有凝血功能障礙、并發(fā)DIC是子宮收縮乏力性難治性產(chǎn)后出血患者介入治療失敗的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 子宮收縮乏力導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血患者介入治療效果的影響因素logistic回歸分析

3 討論

由于子宮體部肌肉比較肥厚，產(chǎn)后子宮肌肉的收縮和縮復(fù)對宮壁上的血管有壓迫作用，可以減少產(chǎn)后出血量。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮收縮乏力時，無法對血管起到有效的壓迫作用，會導(dǎo)致產(chǎn)后失血量增加，威脅產(chǎn)婦的生命安全。按摩子宮、應(yīng)用縮宮素是治療產(chǎn)后出血的保守手段，但這些治療方案對于子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦難以達到理想的治療效果。而介入治療可以準(zhǔn)確地在出血動脈的近、遠(yuǎn)端分支進行栓塞，能夠迅速阻斷血液流通，具有止血迅速的特點，是治療子宮收縮乏力性難治性產(chǎn)后出血的一種有效手段［9］。研究顯示，介入治療雖然止血效果良好，但是仍存在一定的失敗率，導(dǎo)致患者不得不行子宮切除術(shù)，對患者身心造成不良影響［10］。

本研究結(jié)果顯示，200例子宮收縮乏力導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血患者中失敗34例，失敗率為17.00%，提示介入治療子宮收縮乏力所致的難治性產(chǎn)后出血患者仍有較高的失敗率。因此，了解難治性產(chǎn)后出血患者介入治療效果的相關(guān)因素有利于提高介入治療的成功率，減少子宮切除的發(fā)生，對于難治性產(chǎn)后出血患者有重要意義。

本研究在初步比較子宮收縮乏力性難治性產(chǎn)后出血介入治療成功和失敗的患者資料后，經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并妊娠期合并癥、有凝血功能障礙、并發(fā)DIC是子宮收縮乏力導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血患者介入治療失敗的危險因素。原因如下：（1）合并妊娠合并癥：妊娠高血壓會引發(fā)產(chǎn)婦動脈痙攣，導(dǎo)致子宮纖維缺氧，影響子宮收縮并延長分娩時間，增加了介入治療無效風(fēng)險。妊娠糖尿病則會導(dǎo)致產(chǎn)婦高血脂代謝紊亂，引起產(chǎn)婦微血管損傷、肝臟缺血及滲透性增加，導(dǎo)致出血風(fēng)險增高，影響最終介入治療效果［11］。由此建議，臨床對于合并妊娠合并癥的產(chǎn)婦要根據(jù)對應(yīng)的病癥采取針對性的管理措施，如降糖、降脂、降壓等，減少產(chǎn)婦出血風(fēng)險，提高介入治療成功率。（2）有凝血功能障礙：當(dāng)有凝血功能障礙的患者產(chǎn)后出血量較大時，會刺激機體激活凝血和纖溶系統(tǒng)，耗損大量凝血因子，導(dǎo)致纖溶亢進，加重產(chǎn)后出血病情，最終導(dǎo)致介入治療效果不佳［12－13］。由此建議，婦產(chǎn)科醫(yī)生對有凝血功能障礙的產(chǎn)婦針對病因采取相對應(yīng)治療方案，糾正凝血功能的異常，降低介入治療失敗的發(fā)生風(fēng)險。（3）并發(fā)DIC：DIC會促使小靜脈、小動脈內(nèi)的纖維蛋白積聚、血小板聚集，促使微血栓形成，并引起循環(huán)功能障礙。當(dāng)產(chǎn)婦短時間內(nèi)大量出血，凝血因子和纖維蛋白原被大量消耗，導(dǎo)致凝血功能失常，子宮靜脈受到損害，可能會引發(fā)靜脈源性出血，介入治療只能夠栓塞子宮動脈，無法對子宮靜脈進行栓塞，在介入治療后，破裂的引流靜脈仍可能有豐富的血流，并持續(xù)出血，從而導(dǎo)致介入治療失?。?4］。由此建議，對合并DIC的產(chǎn)婦采取抗凝、纖溶抑制等治療措施，終止DIC病理過程，提高介入治療成功率。

綜上所述，合并妊娠合并癥、有凝血功能障礙、并發(fā)DIC可能是子宮收縮乏力性難治性產(chǎn)后出血患者介入治療失敗的影響因素，臨床可依據(jù)此采取針對性的措施，降低介入治療失敗風(fēng)險。