張慶，常東歌，王麗紅

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院a.急診科；b.消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

肝硬化食管靜脈曲張出血的出血率高且治療困 難，是消化道危急重癥之一［1］。相關(guān)研究顯示，肝硬化食管靜脈曲張出血的發(fā)病率高達(dá)10%，首次出血患者半年內(nèi)再出血的死亡率高達(dá)50%［2］。目前臨床上治療肝硬化食管靜脈曲張出血的主要方式是通過(guò)金屬鈦夾、組織膠注射術(shù)、硬化劑注射術(shù)，但相關(guān)研究顯示，單一治療無(wú)法達(dá)到理想效果［3］。金屬鈦夾可通過(guò)利用機(jī)械力夾緊病變部位周圍組織，起到阻斷血流的作用，但其在治療過(guò)程中需考慮夾緊角度和力度。聚桂醇是一種常用的泡沫硬化劑，可增加與血管內(nèi)皮的接觸面，增強(qiáng)止血效果，同時(shí)預(yù)防再出血［4］。本研究旨在探討急診內(nèi)鏡金屬鈦夾與聚桂醇聯(lián)合組織膠治療肝硬化食管靜脈曲張出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院2018年3月至2021年3月收治的60例肝硬化食管靜脈曲張出血患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男20例，女10例；年齡35～75（55.22±10.12）歲；肝硬化原因肝炎性18例，酒精性4例，原發(fā)性膽汁性4例，混合型4例；肝功能分級(jí)B級(jí)18例，C例12例。觀察組男17例，女13例；年齡35～75（56.31±10.55）歲；肝硬化原因肝炎性16例，酒精性4例，原發(fā)性膽汁性5例，混合型5例；肝功能分級(jí)B級(jí)16例，C例14例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》［5］中關(guān)于肝硬化食管靜脈曲張出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查確診；（3）首次進(jìn)行內(nèi)鏡下治療；（4）臨床及隨訪資料完整。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病；（2）靜脈曲張既往已行外科治療或內(nèi)鏡治療；（3）合并嚴(yán)重食管炎；（4）存在肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）病灶處出現(xiàn)活動(dòng)性出血等。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組接受急診內(nèi)鏡金屬鈦夾治療，插入胃鏡，通過(guò)胃鏡確認(rèn)患者病灶的具體位置，使用生理鹽水沖洗病灶，充分暴露血灶，置入金屬鈦夾，按壓血灶，及時(shí)封鎖鈦夾，隨后將鈦夾斷離，并使用生理鹽水對(duì)病癥進(jìn)行處理。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行聚桂醇聯(lián)合組織膠治療，在內(nèi)鏡下尋找靶靜脈注射部位，向內(nèi)鏡注射3 mL 500 g·L－1葡萄糖溶液防止組織膠凝固，依次推入4 mL聚桂醇、1 mL組織膠和3 mL葡萄糖，若血管未變硬則重復(fù)注射。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床指標(biāo)，包括止血成功率、靜脈曲張治療有效率、近期再出血率以及遠(yuǎn)期再出血率。止血成功指治療后活動(dòng)性出血停止；再出血是指止血成功24 h后，胃鏡檢查有活動(dòng)性出血。（2）兩組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用。（3）氧化應(yīng)激指標(biāo)，分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，使用全自動(dòng)化學(xué)分析法檢測(cè)血清丙二醛、過(guò)氧化脂、一氧化氮、一氧化氮合成酶水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括排膠潰瘍、門脈性胃病、發(fā)熱、腹膜炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組止血成功率和靜脈曲張治療有效率均高于對(duì)照組，近期再出血率和遠(yuǎn)期再出血率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 住院時(shí)間和住院費(fèi)用 觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間／d 住院費(fèi)用／萬(wàn)元對(duì)照組30 11.77±2.52 5.24±1.31觀察組 30 10.07±2.53 4.11±1.12 t 2.608 3.591 P 0.012 0.001

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo) 與治療前相比，治療后兩組患者血清丙二醛、過(guò)氧化脂、一氧化氮、一氧化氮合成酶水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s，μmol·L－1）

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s，μmol·L－1）

注：與同組治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，b P＜0.05。

丙二醛過(guò)氧化脂一氧化氮一氧化氮合成酶組別 例數(shù)治療前 治療后對(duì)照組 30 5.86±1.47 12.20±2.26a 3.65±1.82 8.33±2.17a 10.16±2.80 55.28±3.97a 1.55±0.47 3.52±1.66治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后a觀察組 30 5.65±1.53 10.08±1.64ab 3.56±1.53 7.08±2.09ab 10.37±2.53 35.92±3.58ab 1.58±0.53 2.11±1.43 ab

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

門脈壓力升高后，形成許多側(cè)支循環(huán)，特別是食管和胃底多見(jiàn)，當(dāng)門脈壓力突然升高時(shí)，曲張靜脈容易破裂導(dǎo)致出血［6］。食管靜脈曲張出血的治療難度較大，迄今為止尚無(wú)確切治療措施。內(nèi)鏡下止血是臨床常用的治療措施，使用三明治夾心法可發(fā)揮確切的止血效果，但組織膠對(duì)出血局部的纖維化作用較弱，無(wú)法使血管完全閉塞，會(huì)在一定程度上增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)［7］。門靜脈系血管壓力升高是出血的主要原因，門靜脈－胃左靜脈－食管靜脈－上腔靜脈是所有的門體分流側(cè)支中最重要的1支，多數(shù)消化道出血均出現(xiàn)在此支上，這就決定了單一內(nèi)鏡下止血的劣勢(shì)，單一組織膠會(huì)加重食管賁門區(qū)破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，單一靜脈套扎術(shù)會(huì)加重食管靜脈曲張程度。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，可利用金屬鈦夾與聚桂醇聯(lián)合組織膠治療肝硬化食管靜脈曲張出血。

金屬鈦夾可通過(guò)利用機(jī)械力夾緊病變部位周圍組織，起到阻斷血流的作用，對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，也無(wú)相關(guān)毒副作用，但其在治療過(guò)程中需考慮夾緊角度和力度，同時(shí)僅針對(duì)潰瘍直徑較小的患者有效［8］。聚桂醇注入患者血管后會(huì)產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，可增加聚桂醇、組織膠與血管內(nèi)皮的接觸面，同時(shí)延長(zhǎng)接觸時(shí)間，使止血效果增強(qiáng)［9］。組織膠的主要成分是氰基丙烯酸酯，是一種適合皮膚和其他組織的膠，其與血液接觸會(huì)發(fā)生聚合反應(yīng)，由液態(tài)轉(zhuǎn)為固態(tài)，起到止血作用［10］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組臨床指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，表明急診內(nèi)鏡金屬鈦夾與聚桂醇聯(lián)合組織膠可起止血作用，縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。肝硬化食管靜脈曲張出血的發(fā)生是由門靜脈及其屬支的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變所致［11］。在血容量迅速丟失的情況下，血流灌注顯著減少，會(huì)造成細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，同時(shí)影響氧化呼吸鏈過(guò)程中電子的傳遞，兩方面因素共同作用會(huì)生成大量活性氧，活性氧與細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)中的脂質(zhì)發(fā)生氧化反應(yīng)，導(dǎo)致氧化產(chǎn)物丙二醛、過(guò)氧化脂生成增加［12－13］。來(lái)源于誘導(dǎo)型一氧化氮合酶和神經(jīng)元型一氧化氮合酶的一氧化氮有神經(jīng)毒性作用，來(lái)源于內(nèi)皮型一氧化氮合酶的一氧化氮有神經(jīng)保護(hù)作用。缺血狀態(tài)下一氧化氮合成酶的活化會(huì)使一氧化氮合成增加，加劇局部組織的氧化應(yīng)激損傷［14］。聚桂醇注入到血管中可壓迫曲張靜脈，強(qiáng)化血管抵抗力，發(fā)揮止血作用，同時(shí)可降低患者氧化應(yīng)激反應(yīng)［15］。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后兩組患者血清丙二醛、過(guò)氧化脂、一氧化氮、一氧化氮合成酶水平均升高，觀察組低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明急診內(nèi)鏡金屬鈦夾與聚桂醇聯(lián)合組織膠可減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，急診內(nèi)鏡金屬鈦夾與聚桂醇聯(lián)合組織膠治療肝硬化食管靜脈曲張出血，可有效提高止血效果，減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，療效顯著。