郭曉磊，楊戰(zhàn)鋒，傅聿銘，閆軍浩，吳萬(wàn)慶

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 胃腸甲狀腺外科，河南 鄭州 450000）

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨病情加重，患者可產(chǎn)生腹瀉、便血、排便習(xí)慣改變、腹痛、腹瀉便秘交替等癥狀，當(dāng)腫瘤發(fā)展至晚期，患者可產(chǎn)生體質(zhì)量減輕、貧血等全身癥狀，具有較高死亡率，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量［1－2］。結(jié)直腸癌主要治療方式為手術(shù)治療，常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷較大，患者常伴隨較多并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)腹腔鏡可清晰觀察患者病灶情況，具有手術(shù)創(chuàng)口小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［3］。故本次研究旨在觀察腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2020年10月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院就診的86例結(jié)直腸癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組。研究組43例，其中男23例，女20例；年齡50～79（62.48±3.62）歲；直腸癌17例，結(jié)腸癌26例；TNM 分期：9例為Ⅰ期，23例為Ⅱ期，11例為Ⅲ期。參照組共43例，其中男24例，女19例，年齡51～78（62.27±3.49）歲；直腸癌16例，結(jié)腸癌27例；TNM分期：8例為Ⅰ期，24例為Ⅱ期，11例為Ⅲ期。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌診斷符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）》［4］標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查確診；②患者及家屬簽署知情同意書；③屬于Ⅰ～Ⅲ期，符合手術(shù)指征；④年齡50～80歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙，肝、腎等器官功能不全；②合并結(jié)直腸癌以外的其他惡性腫瘤；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并腸梗阻、進(jìn)食障礙；⑤精神障礙無(wú)法正常溝通；⑥伴有廣泛轉(zhuǎn)移。

1.3 治療方法

1.3.1 參照組 接受傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。給予患者全身麻醉，于腹部正中做切口，切口大約10 cm左右，逐層分離組織，進(jìn)入腹腔，切開(kāi)腸系膜，將結(jié)直腸癌相應(yīng)腸段分離，結(jié)扎相應(yīng)血管，清理淋巴結(jié)，切斷腸管（距離腫瘤5 cm），吻合腸段。

1.3.2 研究組 接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)?；颊呷砺樽?，取截石位，建立氣腹，于臍下進(jìn)行小切口，將腹腔鏡置入，在兩髂前上棘和右鎖骨中線連線交界處穿刺套管針。套管針為12 mm，此處為主操作孔，左、右鎖骨中線平胳水平為輔助操作孔，穿刺5 mm套管針，給予患者腹腔鏡探查，觀察患者腫瘤位置、大小、形態(tài)、腹腔轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，分離系膜及腸段。對(duì)于右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲腸惡性腫瘤，需先分離結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、回結(jié)腸血管，再結(jié)扎血管，切除相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)、腸系膜、原發(fā)病灶，將結(jié)腸連接性恢復(fù)，清洗腹腔，縫合創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前、術(shù)后3 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒：南京信帆生物技術(shù)有限公司）檢測(cè)患者皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、6－酮前列腺素E1α（6－keto－prostaglandin E1α，6－keto－PGE1α）、血管活性腸肽（vasoactive intestinal polypeptide，VIP）、促胃液素－17（gastrin 17，G－17）、Ghrelin水平；采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平；采用硫代巴比妥酸比色法檢測(cè)丙二醛（malonaldehyde，MDA）水平；采用免疫放射分析儀（上海何亦儀器儀表有限公，HH6003）檢測(cè)糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）242、癌胚抗原（carcino－embryonic antigen，CEA）水平。（2）記錄兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。（3）比較兩組并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后兩組患者Cor、6－keto－PGE1α、MDA、SOD水平比較 術(shù)前，比較兩組Cor、6－keto－PGE1α、MDA、SOD 水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組Cor、6－keto－PGE1α、MDA水平升高（P＜0.05），研究組患者Cor、6－keto－PGE1α、MDA水平均低于參照組（P＜0.05），兩組SOD水平降低（P＜0.05），研究組SOD水平高于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組Cor、6－keto－PGE1α、MDA、SOD水平比較（±s）

表1 兩組Cor、6－keto－PGE1α、MDA、SOD水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比，a P＜0.05；Cor為皮質(zhì)醇；6－keto－PGE1α為6－酮前列腺素E1α；SOD為超氧化物歧化酶；MDA為丙二醛。

組別 例數(shù) Cor／（μg·L－1）6－keto－PGE1α／（μg·L－1）SOD／（U·mL－1）MDA／（μmol·L－1）術(shù)前 術(shù)后參照組 43 163.31±25.01 397.93±40.26a 28.11±3.02 41.61±7.52a 74.19±15.10 43.25±11.12a 1.73±0.31 2.53±0.52術(shù)前 術(shù)后術(shù)前 術(shù)后術(shù)前 術(shù)后a研究組 43 162.20±25.45 349.61±35.18a 27.75±3.27 34.14±5.14a 73.57±15.08 55.53±13.20a 1.78±0.35 2.14±0.42a t 0.204 5.926 0.530 5.378 0.163 4.666 0.701 3.82 6 P 0.001 0.839 ＜0.001 0.597 ＜0.001 0.871 ＜0.001 0.485 ＜

2.2 兩組VIP、G－17、Ghrelin水平比較 術(shù)前，比較兩組患者VIP、G－17、Ghrelin水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組VIP、G－17、Ghrelin水平降低（P＜0.05），研究組VIP、G－17、Ghrelin水平高于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VIP、G－17、Ghrelin水平比較（±s）

表2 兩組VIP、G－17、Ghrelin水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比，a P＜0.05；VIP為血管活性腸肽；G－17為促胃液素－17。

組別 例數(shù) VIP／（ng·L－1）G－17／（ng·L－1）Ghrelin／（μg·L－1）術(shù)前 術(shù)后參照組43 132.65±29.93 119.81±21.82a 320.02±31.63 234.95±17.19a 4.66±1.21 2.46±0.68術(shù)前 術(shù)后術(shù)前 術(shù)后a研究組 43 133.31±29.84 138.13±33.56a 321.98±31.59 252.16±22.04a 4.75±1.25 3.15±0.84a t 0.102 3.001 0.287 4.038 0.339 4.187 P 0.919 0.004 0.775 ＜0.001 0.735 ＜0.001

2.3 兩組CEA、CA242水平比較 術(shù)前，比較兩組CEA、CA242水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組CEA、CA242水平降低（P＜0.05），研究組CEA、CA242水平低于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組CEA、CA242水平比較（±s）

表3 兩組CEA、CA242水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比，a P＜0.05；CEA為癌胚抗原；CA為糖類抗原。

組別 例數(shù) CEA／（μg·L－1）CA242／（kU·L－1）術(shù)前 術(shù)后參照組 43 10.54±2.18 4.36±1.25a 7.69±2.17 4.35±1.04術(shù)前 術(shù)后a研究組 43 10.21±2.10 3.51±1.02a 7.56±2.13 3.71±0.76a t 0.715 3.455 0.863 3.258 P 0.477 ＜0.001 0.391 0.002

2.4 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較 研究組術(shù)中出血量少于參照組（P＜0.05），研究組住院、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表4 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量／mL 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間／d 住院時(shí)間／d參照組43 136.17±27.10 3.56±1.03 17.15±3.35研究組 43 90.25±15.51 2.13±0.61 11.82±2.23 t 9.644 7.833 10.264 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率較參照組低（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較（n，%）

3 討論

結(jié)直腸癌其發(fā)病相關(guān)因素主要包括家族遺傳、疾病因素及飲食因素等，腌制的魚、肉、菜等食物中含有亞硝酸鹽類化合物，是一種致癌物質(zhì)，可引發(fā)多種癌癥；維生素A可維持上皮組織正常功能，抑制組織癌變，維生素D可促進(jìn)骨骼組織發(fā)育，在結(jié)直腸癌患者中維生素D、維生素A水平低于健康人群；高膳食纖維可增加糞便體積，吸收水平，稀釋和吸附致癌物及有害物，減少腸黏膜與致癌物質(zhì)接觸，并將其排出體外，高脂肪食物可促進(jìn)具有促癌作用的膽汁酸合成，干擾DNA代謝，損傷DNA，降低免疫功能，抑制淋巴細(xì)胞增生，促進(jìn)癌細(xì)胞生長(zhǎng)；腸道菌群失調(diào)可致使機(jī)體產(chǎn)生炎癥，誘發(fā)癌癥；結(jié)腸腺瘤、息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病與結(jié)直腸癌密切相關(guān)［5－7］。

手術(shù)是結(jié)直腸癌的主要治療手段，可通過(guò)切除病灶治療疾病，但傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中切口較大，流血量多，易引發(fā)較多并發(fā)癥，給患者增加痛苦，不利于患者康復(fù)。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)腹腔鏡觀察患者腹腔內(nèi)部情況，術(shù)中腹腔基本處于密閉狀態(tài)，腹腔鏡可放大局部視野，便于辨認(rèn)及解剖，對(duì)各器官干擾小，體液丟失少，利于恢復(fù)胃腸功能及轉(zhuǎn)歸；手術(shù)切口小，可降低切口出血、感染概率，利于患者術(shù)后康復(fù)［8－9］。本研究中，研究組術(shù)中出血量少于參照組，住院、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率較參照組低，說(shuō)明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌患者，可減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

手術(shù)切口屬于有害刺激，可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，刺激下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸，促進(jìn)釋放Cor［10］；機(jī)體創(chuàng)傷可使患者氧化應(yīng)激處于高水平狀態(tài)，在氧化應(yīng)激過(guò)程中多產(chǎn)生氧自由基，破壞生物膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，產(chǎn)生氧化損傷；腹腔鏡手術(shù)雖創(chuàng)面小，但需建立氣腹，可產(chǎn)生一定的氧化應(yīng)激反應(yīng)，MDA為氧化應(yīng)激產(chǎn)物，由氧自由基攻擊生物膜產(chǎn)生，SOD是機(jī)體對(duì)自由基損傷的第一道防線，具有抗氧化功能，可清除自由基［11］。手術(shù)是傷害性刺激，可促進(jìn)機(jī)體釋放疼痛遞質(zhì)，產(chǎn)生疼痛，6－keto－PGE1α為前列腺E2代謝產(chǎn)物，是一種疼痛遞質(zhì)，具有強(qiáng)烈致痛作用［12］。本次研究結(jié)果表明：研究組患者Cor、6－keto－PGE1α、MDA水平均低于參照組，SOD水平高于參照組，說(shuō)明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌患者，可降低應(yīng)激反應(yīng)及疼痛遞質(zhì)水平。

VIP是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，可阻斷迷走神經(jīng)反射及胃肌條收縮，具有舒張平滑肌、促胃動(dòng)力等作用。Ghrelin為腦腸肽激素，由胃X／A細(xì)胞合成分泌，參與胃腸道神經(jīng)的生理調(diào)控，與受體結(jié)合后可調(diào)節(jié)分泌生長(zhǎng)激素，促進(jìn)膳食平衡，調(diào)節(jié)胃內(nèi)臟感覺(jué)敏感性及胃動(dòng)力。促胃液素是一種胃腸肽類激素，其G－17成分占比高達(dá)80%～90%，可促進(jìn)消化道黏膜再生、胃竇吸收、胃酸分泌、胃腸蠕動(dòng)，是反映胃腸功能的重要指標(biāo)［13］。研究組VIP、G－17、Ghrelin水平高于參照組，說(shuō)明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌患者，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。CEA、CA242均為腫瘤標(biāo)志物，在結(jié)直腸癌患者中呈升高趨勢(shì)。研究組CEA、CA242水平低于參照組，說(shuō)明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌患者，可抑制腫瘤標(biāo)志物水平。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌患者，可降低應(yīng)激反應(yīng)及疼痛遞質(zhì)水平，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低腫瘤標(biāo)志物水平，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，值得推廣。