鄔旺，郭麗杰

（駐馬店市中心醫(yī)院 血管外科，河南 駐馬店 463000）

下肢動脈硬化閉塞癥（lower extremity arteriosclero- sis obliterans，LEASO）屬臨床常見慢性病，多是由動脈硬化引發(fā)動脈粥樣物質(zhì)不斷擴(kuò)大、繼發(fā)性血栓形成所致，患者早期臨床癥狀較輕微，若病情未獲得有效控制，可致使肢體壞死，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1－3］。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）為臨床針對LEASO患者常用治療術(shù)式，可通過將機(jī)體內(nèi)膜分離，從而破壞平滑肌，促使斑塊斷裂，達(dá)到治療目的。但臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式雖具一定療效，但易使管壁回縮，對部分患者效果欠佳。血管支架植入術(shù)（prcutaneous transluminal stenting，PTS）是全新腔內(nèi)介入術(shù)式，有研究認(rèn)為，PTS可有效彌補(bǔ)PTA不足［4］。但應(yīng)用PTA聯(lián)合PTS治療LEASO患者能否進(jìn)一步提升手術(shù)效果，臨床相關(guān)報(bào)道較少，具有一定研究價(jià)值。基于此，本研究回顧性收集駐馬店市中心醫(yī)院收治的98例LEASO患者，旨在從手術(shù)效果、手術(shù)安全性等層面分析PTA聯(lián)合PTS的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性收集2016年1月至2019年3月駐馬店市中心醫(yī)院收治的98例LEASO患者，按治療方案分成聯(lián)合組（n＝49）、單一組（n＝49）。其中聯(lián)合組男29例，女20例；年齡54～75（64.62±4.18）歲；23例左下肢，26例右下肢；病程1～7（4.02±0.28）a；閉塞長度2.01～14.84（8.36±1.82）cm；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.32～27.40（22.87±1.35）kg·m－2。單一組男27例，女22例；年齡52～75（63.54±4.06）歲；25例左下肢，24例右下肢；病程1～7（3.96±0.30）a；閉塞長度2.26～14.54（8.18±1.79）cm；BMI 18.32～27.29（22.81±1.40）kg·m－2。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) （1）納入：①符合LEASO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②單肢起??；③生命體征穩(wěn)定；④簽署知情同意書；⑤患肢伴不同程度足部潰瘍、靜息痛、皮溫降低等癥狀。（2）排除：①嚴(yán)重惡性腫瘤；②依從性差；③嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；④凝血功能不全；⑤自身免疫性疾??；⑥既往手術(shù)治療史；⑦嚴(yán)重血管閉塞、狹窄。

1.3 治療方法

1.3.1 單一組 接受PTA治療，依照術(shù)前CTA檢查結(jié)果，明確穿刺點(diǎn)，行seldinger穿刺，置導(dǎo)管鞘，并給予全身肝素化，進(jìn)至導(dǎo)絲、導(dǎo)管后，行常規(guī)造影（雙側(cè)髂動脈及腹主動脈），觀察病變實(shí)質(zhì)性情況，依照具體情況，選擇適宜球囊實(shí)施擴(kuò)張，如髂總動脈球囊選擇6～10 mm直徑球囊，股淺遠(yuǎn)端動脈選擇4～7 mm直徑球囊，腘動脈選擇3～6 mm直徑球囊，膝下動脈、髂外動脈選擇6～8 mm直徑球囊，擴(kuò)張后再次行造影檢查，明確血管通暢，將導(dǎo)管、導(dǎo)絲退出，壓迫穿刺點(diǎn)，加壓包扎。

1.3.2 聯(lián)合組 接受PTA聯(lián)合PTS治療，PTA方法同單一組，針對造影殘余狹窄程度超出30%，且合并動脈夾層、鈣化及內(nèi)膜撕裂者，應(yīng)用超出閉塞動脈2 cm，且兩端超出病變范圍1 cm的支架實(shí)施擴(kuò)張，如EV3、Smart、Bard支架。

1.4 手術(shù)效果評估標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失，踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）＞0.9，動脈搏動正常。有效：臨床癥狀明顯改善，動脈搏動顯著增強(qiáng)，ABI上升為0.1～0.9，但活動后下肢仍存缺血癥狀。無效：未及上述標(biāo)準(zhǔn)。將有效、顯效計(jì)入總有效。

1.5 觀察指標(biāo) （1）兩組總有效率。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后1 d患肢循環(huán)情況，包括皮膚溫度、周徑增長長度及血流速度。（3）兩組術(shù)前及術(shù)后7、14 d頸動脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima－media thickness，IMT）、脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）、ABI，經(jīng)血管超聲、動脈硬化檢測儀測定。（4）兩組術(shù)前及術(shù)后7、14 d Fugl－Meyer運(yùn)動功能評分，運(yùn)動功能評分（上肢）共66分，運(yùn)動功評分（下肢）共34分。輕微運(yùn)動障礙96～99分；中度運(yùn)動障礙85～95分；明顯運(yùn)動障礙50～84分；嚴(yán)重運(yùn)動障礙＜50分［6］。（5）兩組術(shù)前及術(shù)后7、14 d紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、紅細(xì)胞電泳（erythrocyte electro phoresis，EEP）變化，經(jīng)微量熱沉法測定。（6）兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括冠心病、腦出血、再狹窄等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間、組間、交互作用采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 聯(lián)合組總有效率較單一組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果對比［n（%）］

2.2 患肢循環(huán)情況 術(shù)后1 d聯(lián)合組患肢皮膚溫度較單一組高，血流速度較單一組快，周徑增長長度較對照短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d患肢循環(huán)情況對比（±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d患肢循環(huán)情況對比（±s）

周徑增長長度／cm術(shù)前 術(shù)后1 d血流速度／（cm·s－1皮膚溫度）組別 例數(shù)／℃術(shù)前 術(shù)后1 d 1 d單一組 49 2.38±0.35 34.61±0.22 35.48±0.37 22.03±3.術(shù)前 術(shù)后26 25.99±3.25聯(lián)合組 49 1.52±0.14 34.67±0.20 36.80±0.43 21.12±3.24 29.74±4.19 t 15.970 1.413 16.288 1.386 4.950 P ＜0.001 0.161 ＜0.001 0.169 ＜0.001

2.3 IMT、PWV、ABI 術(shù)后7、14 d兩組IMT、PWV、ABI均較術(shù)前改善（P＜0.05），聯(lián)合組術(shù)后7、14 d IMT、PWV、ABI優(yōu)于單一組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后7、14 d IMT、PWV、ABI變化對比（±s）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后7、14 d IMT、PWV、ABI變化對比（±s）

注：與同組術(shù)前對比，a P＜0.05；與同組術(shù)后7 d對比，b P＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)單一組對比，c P＜0.05；IMT為頸動脈內(nèi)中膜厚度；PWV為脈搏波傳導(dǎo)速度；ABI為踝肱指數(shù)。

組別 例數(shù)IMT／mm術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d PWV／（cm·s－1）14 d單一組 49 1.22±0.07 1.14±7.44a 0.92±7.39ab 1 901.41±103.17 1 671.85±92.23a 1 569.47±80.47ab 0.75±0.03 0.80±0.03a 0.87±0.04術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d ABI術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后ab聯(lián)合組 49 1.23±0.06 1.03±0.05ac 0.85±0.04abc 1 879.14±106.27 1 527.52±84.35ac 1 477.01±73.51abc 0.74±0.04 0.84±0.05ac 0.94±0.04abc F時(shí)間／P時(shí)間 136.282／＜0.001 93.872／＜0.001 76.346／＜0.00 1 F組間／P組間 27.817／＜0.001 22.005／＜0.001 19.268／＜0.001 F交互／P交互52.474／＜0.001 49.224／＜0.001 30.751／＜0.001

2.4 Fugl－M eyer評分 術(shù)后7、14 d兩組Fugl－Meyer評分較術(shù)前逐漸升高（P＜0.05），聯(lián)合組術(shù)后7、14 d Fugl－Meyer評分較單一組高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后7、14 d Fugl－Meyer評分對比（±s，分）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后7、14 d Fugl－Meyer評分對比（±s，分）

注：與同組術(shù)前對比，a P＜0.05；與同組術(shù)后7 d對比，b P＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)單一組對比，c P＜0.05。

Fugl－Meyer組別 例數(shù)評分術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d單一組 49 48.51±4.77 53.24±5.43a 70.36±5.86 ab聯(lián)合組 49 47.25±4.81 64.38±5.25ac 79.77±5.94abc F時(shí)間／P時(shí)間17.264／＜0.001 F組間／P組間 64.632／＜0.001 F交互／P交互26.854／＜0.001

2.5 ESR、EEP變化 組內(nèi)對比，術(shù)后7、14 d兩組ESR、EEP均較術(shù)前降低（P＜0.05），組間對比，聯(lián)合組術(shù)后7、14 d ESR、EEP較單一組低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后7、14 d ESR、EEP變化對比（±s）

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后7、14 d ESR、EEP變化對比（±s）

注：與同組術(shù)前對比，a P＜0.05；與同組術(shù)后7 d對比，b P＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)單一組對比，c P＜0.05；ESR為血沉；EEP為紅細(xì)胞電泳。

ESR／（mm·h－1）組別 例數(shù)14 d單一組49 24.17±3.80 22.17±2.58a 20.85±1.77ab 355.42±21.90 338.43±18.59a 317.24±16.07術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d EEP／s術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后ab聯(lián)合組 49 25.02±3.86 20.33±2.06ac 17.96±1.38abc 360.28±22.38 317.22±16.37ac 292.84±13.65abc F時(shí)間／P時(shí)間36.774／＜0.001 27.462／＜0.001 F組間／P組間 12.853／＜0.001 13.585／＜0.001 F交互／P交互16.770／＜0.001 17.242／＜0.001

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率 聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率較單一組低（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比［n（%）］

3 討論

LEASO屬動脈粥樣硬化所致慢性動脈閉塞性疾病，好發(fā)于股動脈、腘動脈及髂動脈，其病變過程復(fù)雜，可降低患者自理能力，影響其生存質(zhì)量［7－9］。

既往臨床針對LEASO患者多通過外科旁路手術(shù)治療，但由于移植物間距大，易使機(jī)體遠(yuǎn)端管腔變細(xì)，引發(fā)再狹窄，故臨床應(yīng)用受到一定限制［10］。有相關(guān)研究指出，LEASO患者應(yīng)用血管介入術(shù)治療，可進(jìn)一步提升手術(shù)效果，提高血管再通率［11］。PTA為目前臨床針對LEASO患者常用介入手術(shù)，可使氣囊壓迫粥樣斑塊壓強(qiáng)增強(qiáng)，增大血管腔，達(dá)到擴(kuò)張病變血管，開通閉塞血管的目的，但該術(shù)式易使血管彈性回縮或夾層撕裂。而通過PTS可實(shí)現(xiàn)擠壓斑塊、壓迫管壁的目的，彌補(bǔ)PTA的缺陷［12］。本研究將PTA、PTA聯(lián)合PTS分別應(yīng)用于LEASO患者治療當(dāng)中，數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合組總有效率較單一組高，術(shù)后1 d患肢皮膚溫度較單一組高，血流速度較單一組快，周徑增長長度較對照組短，術(shù)后7、14 d IMT、PWV、ABI優(yōu)于單一組，術(shù)后7、14 d Fugl－Meyer評分較單一組高，ESR、EEP較單一組低，可見，PTA聯(lián)合PTS治療LEASO患者效果顯著，可有效改善患側(cè)肢體循環(huán)，調(diào)節(jié)血流動力學(xué)指標(biāo)，降低IMT，加快血流速度，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。此外，血管內(nèi)支架表層光滑，且無生物活性，將其置入血管后，可避免血小板聚集現(xiàn)象發(fā)生，減少血栓形成，同時(shí)，在PTA治療LEASO患者基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用PTS治療，不僅能有效避免患者術(shù)后再狹窄發(fā)生，還可防止因行PTA而導(dǎo)致的血管內(nèi)膜撕裂等不良后果出現(xiàn)。本研究數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率較單一組低，提示PTA聯(lián)合PTS治療LEASO患者可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)安全性。

PTA聯(lián)合PTS治療的前提條件是導(dǎo)絲順利通過閉塞動脈，為避免穿透內(nèi)膜，降低治療難度，術(shù)中需對導(dǎo)絲走行進(jìn)行密切關(guān)注，同時(shí)，建議保證球囊長度＞病變血管長度，導(dǎo)管直徑≤血管直徑，從而有助于縮短介入時(shí)間，減少球囊擴(kuò)張頻次，降低對機(jī)體血管內(nèi)皮造成的損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建議針對股動脈選擇5 mm直徑球囊，針對髂動脈采用8 mm直徑球囊，長度需依照病變長度而定。

綜上，PTA聯(lián)合PTS治療LEASO患者效果顯著，可有效改善患側(cè)肢體循環(huán)，調(diào)節(jié)血流動力學(xué)指標(biāo)，降低IMT，加快血流速度，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)安全性。