鄺煥杰，董剛

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲介入科，河南 鄭州 450000）

隨著人們生活水平提高以及高分辨率超聲的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》顯示，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20% ～76%，其中甲狀腺癌的患病率為5%～15%［1］。目前手術(shù)切除是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法［2］，Maneck等［3］在48 387例甲狀腺切除患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計中顯示，手術(shù)切除永久性聲帶麻痹發(fā)生率為1.3%，出血發(fā)生率為1.6%，傷口感染需要修復(fù)手術(shù)發(fā)生率為0.3%。2001年Dupuy等［4］用射頻消融治療8例高分化甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，平均隨訪10個月，未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病灶，說明射頻消融治療微小高分化甲狀腺癌有良好效果。經(jīng)過全面的評價，射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)操作方便，并發(fā)癥少，臨床效果令人滿意［5－6］。本文意在研究射頻消融治療對甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的結(jié)節(jié)體積及體積吸收率的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2020年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲介入科因PTMC進(jìn)行射頻消融的71例患者臨床資料。其中女51例，男20例，年齡16～70（42.9±11.4）歲。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺病理提示為單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≤10 mm，并且由2個以上主治醫(yī)師對患者進(jìn)行頸部超聲掃查，未見明顯轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；②不愿意手術(shù)；③術(shù)前自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦血管疾??；②凝血功能異常。

1.3 儀器設(shè)備 使用綿陽立德電子技術(shù)有限公司的多極射頻消融系統(tǒng)（冷循環(huán)），型號為LDRF－120S。彩超儀器為PHILIPS EP IQ7，探頭型號為L12－5，探頭頻率為5～12 MHz，用于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行射頻治療。

1.4 射頻消融治療方法 患者平臥位，彩超引導(dǎo)擇點(diǎn)定位，常規(guī)消毒鋪巾，10 g·L－1的利多卡因溶液局部麻醉，超聲監(jiān)視下穿刺針在甲狀腺被膜外及大血管間隙注入生理鹽水作為隔離帶，以保護(hù)周圍神經(jīng)及周圍組織，以17G裸區(qū)長10 mm的冷循環(huán)單極射頻針從甲狀腺結(jié)節(jié)中央穿刺進(jìn)針，針尖剛好突破結(jié)節(jié)1 mm左右停止，啟動消融，功率35 W，固定消融，消融范圍至結(jié)節(jié)周圍2～3 mm，結(jié)節(jié)完全為強(qiáng)回聲覆蓋，同時儀器阻抗達(dá)到后自動停止工作，再次啟動消融，至儀器阻抗達(dá)到儀器自動停止工作后退針。術(shù)后立刻對結(jié)節(jié)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查、超聲造影檢查，觀察結(jié)節(jié)無血流信號，超聲造影未見增強(qiáng)，范圍超過原結(jié)節(jié)范圍，結(jié)束治療，留觀30 min，患者無明顯出血，聲音嘶啞等，監(jiān)測生命體征正常，觀察無呼吸困難，患者方可離開。

1.5 隨訪 術(shù)后3、6個月隨訪檢查患者甲狀腺功能五項、彩色多普勒，另外術(shù)后6個月進(jìn)行超聲造影檢查，術(shù)后9、12個月進(jìn)行彩色多普勒檢查。測量術(shù)前結(jié)節(jié)大小及隨訪術(shù)后3個月（±14 d）、6個月（±14 d）、9個月（±14 d）、12個月（±14 d）結(jié)節(jié)大小，結(jié)節(jié)體積計算公式如下

式中a、b、c分別為結(jié)節(jié)上下徑、左右徑、前后徑（mm）。

1.6 療效評估 術(shù)后結(jié)節(jié)體積吸收率為原始結(jié)節(jié)體積與術(shù)后結(jié)節(jié)體積的差占原始結(jié)節(jié)體積的百分比［7］。術(shù)后1 a臨床評價指標(biāo)：痊愈為結(jié)節(jié)完全吸收；療效顯著為50%≤吸收率＜100%；好轉(zhuǎn)為25%≤吸收率＜50%；效果差為吸收率＜25%或原始結(jié)節(jié)局部復(fù)發(fā)或（并）有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料為連續(xù)數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示。比較術(shù)后3個月（±14 d）、6個月（±14 d）、9個月（±14 d）、12個月（±14 d）結(jié)節(jié)體積的大小及體積吸收率，采用Friedman檢驗。P＜0.001為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前結(jié)節(jié)大小 射頻消融前，71例原始結(jié)節(jié)均為實性低回聲結(jié)節(jié)，其中7例結(jié)節(jié)伴沙粒樣鈣化，1例結(jié)節(jié)內(nèi)伴粗大鈣化，結(jié)節(jié)體積3.2 mm3（1.7 mm×1.8 mm×2.0 mm）～396.5 mm3（10.0 mm×9.3 mm×8.2 mm），平均體積（90.4±83.9）mm3。

2.2 術(shù)后不同時期結(jié)節(jié)大小 術(shù)后3個月（±14 d）、6個月（±14 d）、9個月（±14 d）、12個月（±14 d）結(jié)節(jié)體積分別為：176.2（79.7，413.7）mm3、56.0（22.9，133.1）mm3、20.8（10.1，58.7）mm3、6.4（2.7，15.9）mm3。因射頻消融范圍至結(jié)節(jié)周圍2～3 mm，術(shù)后3個月結(jié)節(jié)體積較原始結(jié)節(jié)體積有所增加；術(shù)后6個月結(jié)節(jié)體積基本恢復(fù)到原始結(jié)節(jié)體積大小，且結(jié)節(jié)體積達(dá)到0或接近0的結(jié)節(jié)數(shù)量較術(shù)后3個月有所增加；術(shù)后9個月結(jié)節(jié)體積最大值較原始結(jié)節(jié)有所減小，且結(jié)節(jié)體積達(dá)到0或接近0的結(jié)節(jié)數(shù)量明顯增加；術(shù)后12個月結(jié)節(jié)體積最大值較術(shù)后9個月再次減小，且結(jié)節(jié)體積達(dá)到0或接近0的結(jié)節(jié)數(shù)量較術(shù)后9個月增加?？傮w來說，術(shù)后1 a結(jié)節(jié)體積較原始結(jié)節(jié)體積逐漸減?。ㄒ妶D1）。

圖1 術(shù)后不同時期結(jié)節(jié)體積的變化

2.3 術(shù)后不同時期吸收率 術(shù)后3個月（±14 d）、6個月（±14 d）、9個月（±14 d）、12個月（±14 d）平均體積吸收率分別為－243.5%，－65.7%，21.4%，64.5%。術(shù)后6個月（±14 d）2例結(jié)節(jié)消失（見圖2），3例縮小為條索樣低回聲；術(shù)后9個月（±14 d）10例結(jié)節(jié)消失，4例僅可見鈣化（見圖3）；術(shù)后12個月（±14 d）14例結(jié)節(jié)消失，6例僅可見鈣化。因射頻消融范圍至結(jié)節(jié)周圍2～3 mm，術(shù)后3個月大部分結(jié)節(jié)較原始結(jié)節(jié)的吸收率為負(fù)值，少數(shù)結(jié)節(jié)吸收率為正值，即結(jié)節(jié)體積較原始結(jié)節(jié)體積減?。恍g(shù)后6個月結(jié)節(jié)體積的吸收率與較術(shù)后3個月相比較，負(fù)值吸收率結(jié)節(jié)數(shù)量明顯減少，正值吸收率結(jié)節(jié)數(shù)量明顯增加，且吸收率接近1的結(jié)節(jié)數(shù)量有所增加；術(shù)后9個月結(jié)節(jié)體積吸收率與較術(shù)后6個月相比較，結(jié)節(jié)吸收率達(dá)到1或接近1的數(shù)量增加，吸收率為負(fù)值的結(jié)節(jié)數(shù)量有所減少；術(shù)后12個月結(jié)節(jié)吸收率大部分接近1，僅有數(shù)個結(jié)節(jié)吸收率為負(fù)值?？傮w來說，術(shù)后1 a結(jié)節(jié)吸收率逐漸增加（見圖4）。

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)

圖3 甲狀腺結(jié)節(jié)

圖4 術(shù)后不同時期結(jié)節(jié)吸收率的變化

2.4 術(shù)后1 a臨床效果評價 結(jié)節(jié)消失（痊愈）14例；療效顯著（平均體積吸收率50% ～99%）45例，其中5例僅可見鈣化；有效（平均體積吸收率25% ～49%）9例，其中1例僅可見鈣化；仍大于原始結(jié)節(jié)3例，其中1例伴粗大鈣化。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況 5例頸部輕微疼痛，1例針道輕微滲血，1例聲音沙啞，3個月后聲音恢復(fù)正常。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的發(fā)生率為7% ～15%，其中乳頭狀癌和濾泡狀癌分別占甲狀腺癌的85%和12%［8］。目前在國際上，PTMC患者到底是保守觀察還是手術(shù)或者微創(chuàng)治療，存在一定爭議，日本學(xué)者首先提出，針對無臨床癥狀，轉(zhuǎn)移風(fēng)險低的PTMC患者給予定期觀察［9］。如果結(jié)節(jié)最大徑＜10 mm，且超聲檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以定期復(fù)查，復(fù)查時若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)短期內(nèi)體積增大（6個月內(nèi)增大超過3 mm），此時可以考慮采用早期手術(shù)切除或射頻消融等微創(chuàng)方法治療。根據(jù)2018版《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌、頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識》［10］中PTMC患者射頻消融適應(yīng)證［最大直徑＜1 cm的位于甲狀腺雙側(cè)葉內(nèi)（非峽部）單發(fā)結(jié)節(jié)，無局部包膜侵犯及遠(yuǎn)處組織轉(zhuǎn)移且距后內(nèi)側(cè)包膜＞2 mm（分期為T1aN0M0），無甲狀腺癌家族史及幼年及少年放射史，病理學(xué)為非高危亞型］給予患者觀察建議后，患者仍堅持進(jìn)行射頻手術(shù)［11］。雖然熱消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)、PTMC、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在消融后殘留，但在治療方面有一定效果，而且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留甲狀腺功能、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［12－13］，并 能 從 根 本 上 減 少 患 者 術(shù) 后 護(hù) 理 工作［14－15］。所以，對于無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC或甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，射頻消融是治療方案之一［16］。

本研究收集了71例PTMC患者，給予超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，進(jìn)行術(shù)后3、6、9、12個月長期隨訪，擬探討消融對PTMC體積及吸收率的影響。結(jié)果顯示，術(shù)后3個月（±14 d）、6個月（±14 d）、9個月（±14 d）、12個月（±14 d）結(jié)節(jié)體積分別為176.2（79.7，413.7）mm3、56.0（22.9，133.1）mm3、20.8（10.1，58.7）mm3、6.4（2.7，15.9）mm3，平均體積吸收率分別為－243.5%、－65.7%、21.4%、64.5%。黃斌等［17］通過觀察PTMC患者經(jīng)射頻消融術(shù)后的療效，結(jié)果顯示隨訪術(shù)后1、3、6、12個月體積縮小率為11.2%、45.6%、63.1%、82.3%，與本研究結(jié)果有差別，可能與本研究射頻消融范圍至結(jié)節(jié)周圍2～3 mm有關(guān)，也可能與地區(qū)、患者年齡、患者數(shù)量及機(jī)器型號等諸多因素有關(guān)。

射頻消融效果可能與消融過程中溫度有關(guān)，汽化和碳化會延緩最佳消融，而且結(jié)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)成分，如纖維化或鈣化也會影響消融后吸收效果，另外結(jié)節(jié)內(nèi)的血流量也會導(dǎo)致組織冷卻，從而降低消融效果［18］。射頻消融術(shù)后結(jié)節(jié)吸收快慢還可能與原始結(jié)節(jié)體積的大小，患者的年齡及性別有關(guān)。原始結(jié)節(jié)體積越大，壞死組織越多，術(shù)后結(jié)節(jié)吸收越慢［19］?；颊吣挲g越小，機(jī)體新陳代謝越快，結(jié)節(jié)吸收可能越快，但結(jié)節(jié)吸收快慢是否與年齡有關(guān)需要進(jìn)一步驗證。射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)男性效果優(yōu)于女性［20］，對于PTMC患者吸收效果是否也是男性優(yōu)于女性，有待進(jìn)一步驗證。

總體來說，射頻消融治療PTMC后結(jié)節(jié)體積較原始結(jié)節(jié)體積明顯縮小，術(shù)后吸收效果好，具有良好的療效。但是由于本研究觀察病例較少，隨訪時間相對較短，其長期療效及術(shù)后并發(fā)癥還需進(jìn)一步觀察研究。