趙瓊，李星，李靖，王彥艷，郭明達(dá)

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.護(hù)理部；b.骨科，河南 鄭州 450000）

口腔癌泛指發(fā)生于口腔及其鄰近解剖組織的惡性腫瘤，全球發(fā)病率居第6位［1］?？谇话┦走x治療方式是手術(shù)，術(shù)后患者言語、吞咽、咀嚼等功能往往受到影響，生活質(zhì)量降低，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重［2］。研究顯示，隨著口腔頜面外科新技術(shù)的開展，手術(shù)難度增加，耗時(shí)長，術(shù)后恢復(fù)慢，靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)病率逐步上升［3］。VTE包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式［4］。外科術(shù)后DVT發(fā)生率為15% ～40%，引起肢體疼痛與腫脹，嚴(yán)重影響疾病康復(fù)進(jìn)程［4－5］。目前，國內(nèi)外研究聚焦于口腔癌患者術(shù)后生活質(zhì)量、心理狀況以及圍手術(shù)期護(hù)理等方面，較少關(guān)注DVT情況［6－7］。本研究旨在探討口腔癌患者術(shù)后DVT發(fā)生情況，分析危險(xiǎn)因素，以期幫助合理進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，為制定DVT預(yù)防措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年5月至2021年5月某三甲醫(yī)院口腔頜面外科收治的274例口腔癌患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～65歲；②符合口腔頜面部惡性腫瘤治療指南［8］，經(jīng)病理診斷首次確診為口腔癌（不受癌癥分期及組織學(xué)類型限制）；③治療方式以手術(shù)為主，輔以放化療的綜合序列治療［9］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往發(fā)生過血栓性靜脈炎或DVT。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第九版美國胸科協(xié)會(huì)抗栓指南［10］，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)DVT。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查樣本量至少是自變量的5～10倍的原則納入研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 本研究病例資料收集表由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢專家后自行設(shè)計(jì)而成，主要包括危險(xiǎn)因素調(diào)查表和Charlson共病指數(shù)評(píng)分2個(gè)部分。（1）口腔癌術(shù)后患者下肢DVT形成的危險(xiǎn)因素調(diào)查表。①人口學(xué)特征：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史。②臨床特征：腫瘤發(fā)生部位、腫瘤臨床分期、治療方法、游離皮瓣移植情況、手術(shù)時(shí)長。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：D－二聚體（D－dimer，DD）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partical thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）和纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP）。（2）Charlson共病指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）包括疾病評(píng)估、嚴(yán)重程度評(píng)估和評(píng)分系統(tǒng)3個(gè)部分，共計(jì)16項(xiàng)疾病?；诨颊咚技膊?shù)目及嚴(yán)重程度，對(duì)合并癥進(jìn)行量化，同時(shí)需要根據(jù)年齡進(jìn)行校正，50～59歲計(jì)1分，每10歲增加1分［11］。CCI分為3級(jí)，1～2分是1級(jí)，3～4分是2級(jí)，≥5分是3級(jí)。

1.2.2 資料收集方法 制定統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查表，2名研究者經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn)，通過住院號(hào)查閱研究對(duì)象住院病歷和手術(shù)資料并記錄。所有患者術(shù)前均行雙下肢深靜脈彩超檢查，排除雙下肢DVT形成。口腔癌術(shù)后第4天，復(fù)查雙下肢彩超，囑患者先行仰臥位，掃描下肢深靜脈，再俯臥位，分別對(duì)小腿肌肉進(jìn)行橫切與縱切掃描，在患者有壓痛部位仔細(xì)觀察有無血栓及其累積范圍，觀察靜脈管腔的充盈情況，全方面進(jìn)行掃查，避免漏診。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料，采用中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)。定性資料采用頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類結(jié)果變量的logistic回歸模型，變量篩選采用前進(jìn)法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔癌患者術(shù)后一般資料 口腔癌患者術(shù)后一般資料及DVT發(fā)生情況見表1。274例患者中發(fā)生下肢DVT共104例，發(fā)生率為37.96%，累及肌間靜脈最為常見，共94例（90.38%），主要表現(xiàn)為足踝出現(xiàn)腫脹以及小腿后方疼痛，其余累及腘靜脈5例，大隱靜脈3例，脛后靜脈2例。

2.2 影響口腔癌患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT形成的單因素分析 單因素分析顯示，是否行游離皮瓣移植、腫瘤臨床分期、手術(shù)時(shí)長、DD值與口腔癌患者術(shù)后下肢DVT形成有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、腫瘤發(fā)生部位、術(shù)后血管危象、CCI、PT、APTT、TT、Fib、FDP與下肢DVT形成無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 口腔癌患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的單因素分析

表1（續(xù)）

2.3 影響口腔癌患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（P＜0.05）納入logistic回歸模型（因變量：未發(fā)生DVT＝0，發(fā)生DVT＝1，自變量賦值情況見表2），進(jìn)行回歸分析（α入＝0.05，α出＝0.10），結(jié)果顯示，行游離皮瓣移植、腫瘤臨床分期和術(shù)后DD值是口腔癌患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。其中，行游離皮瓣移植、手術(shù)時(shí)長＞6 h、口腔癌Ⅲ～Ⅳ期、術(shù)后DD＞0.5 mg·L－1是口腔癌患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值

表3 口腔癌患者術(shù)后下肢DVT的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示口腔癌患者術(shù)后DVT發(fā)生率為37.96%，其中肌間靜脈血栓占90.38%。靜脈血栓形成包括高凝狀態(tài)、靜脈內(nèi)膜損傷以及靜脈血流瘀滯三方面。惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主相互作用產(chǎn)生高凝狀態(tài)，化療引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，患者術(shù)后長期臥床，活動(dòng)能力下降，下肢靜脈回流緩慢，均會(huì)增加DVT的發(fā)生概率［12］。

國外研究顯示頭頸部術(shù)后DVT發(fā)生率為13% ～20%［13］，國內(nèi)口腔癌研究多聚焦游離皮瓣成活情況，較少關(guān)注下肢DVT，因此缺少相關(guān)高質(zhì)量文獻(xiàn)。與國外研究相比，本研究DVT發(fā)生率較高可能存在以下兩種原因。一是肌間靜脈血栓是DVT的特殊類型，一般癥狀是足踝腫脹及小腿疼痛，Homans征可表現(xiàn)為陽性，然而由于血栓范圍相對(duì)較小，約1／3患者無任何癥狀，臨床上存在漏診現(xiàn)象。發(fā)病率存在差異的第2種原因可能是國內(nèi)外圍手術(shù)期的預(yù)防抗凝措施不一致。綜上，口腔癌患者術(shù)后下肢DVT起病隱匿，發(fā)病率居高不下，是住院患者常見死亡原因之一。因此，建議臨床盡早制定高危患者預(yù)防方案，加強(qiáng)巡視和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT的早期癥狀和體征，采取治療措施。

本調(diào)查結(jié)果顯示，行游離皮瓣移植、晚期癌癥（Ⅲ～Ⅳ期癌癥［14］）、手術(shù)時(shí)長＞6 h和術(shù)后DD＞0.5 mg·L－1是口腔癌患者術(shù)后下肢DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

相比單純進(jìn)行原發(fā)灶手術(shù)切除的口腔癌患者，聯(lián)合游離皮瓣移植的患者DVT發(fā)生率更高，這在DVT相關(guān)危險(xiǎn)因素研究中報(bào)道相對(duì)較少?？谇话┦走x治療為手術(shù)切除，術(shù)后形成大面積軟組織、骨質(zhì)和皮膚缺損，引起咀嚼、吞咽、言語等功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，臨床常用游離皮瓣移植修復(fù)口腔術(shù)后缺損，重建口腔功能，維持頭頸美觀，廣泛應(yīng)用的皮瓣有前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣和血管化游離腓骨瓣［15］。Mowery等［3］在1991—2015年進(jìn)行的48 986例頭頸部患者回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，游離皮瓣移植術(shù)后DVT發(fā)生率遠(yuǎn)高于喉切除術(shù)或腮腺切除術(shù)。手術(shù)切除聯(lián)合皮瓣移植手術(shù)難度高，耗時(shí)8～10 h，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。研究顯示，頭頸部手術(shù)時(shí)間＞6 h的患者術(shù)后DVT發(fā)生率是手術(shù)時(shí)間＜2 h的11倍［3］。除此之外，患者年齡≥70歲［16］、2周內(nèi)體質(zhì)量驟降（晚期腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40% ～80%［17］）、惡性腫瘤和術(shù)后長時(shí)間臥床等均為DVT的高危因素。

多因素logistic回歸分析顯示，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期癌癥更容易發(fā)生DVT，與馬旭等［18］研究結(jié)果一致。DD＞0.5 mg·L－1的口腔癌患者術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常值的7.735倍，可能原因是口腔癌患者術(shù)后體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)存在異常。許多研究顯示，術(shù)后DD值對(duì)DVT的發(fā)生有診斷價(jià)值，選擇合適的血漿DD診斷截?cái)嘀?，可有效協(xié)助臨床診斷術(shù)后DVT的發(fā)生［19］。

現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，與惡性腫瘤相關(guān)的血栓風(fēng)險(xiǎn)已針對(duì)特定癌癥（結(jié)腸癌、肺癌和胰腺癌）進(jìn)行廣泛研究，鮮有口腔癌DVT風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)研究［20］。本研究探討口腔癌術(shù)后患者DVT危險(xiǎn)因素，為DVT分級(jí)預(yù)防和防治管理提供借鑒。

本研究僅選取了1所三甲醫(yī)院的274例口腔癌患者，結(jié)果可能存在偏倚。其次，回顧性研究可能會(huì)存在無癥狀DVT漏診，應(yīng)開展多中心、大規(guī)模的前瞻性研究，保證結(jié)果的科學(xué)性。此外，不同類型的游離皮瓣移植術(shù)后DVT發(fā)生的差異性是下一步研究方向。

綜上所述，行游離皮瓣移植、晚期癌癥和DD＞0.5 mg·L－1均是口腔癌患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。建議臨床護(hù)士密切觀察患者術(shù)后DD水平和腿部腫脹疼痛情況，重點(diǎn)關(guān)注游離皮瓣移植患者，定期行下肢彩超檢查，有效預(yù)防口腔癌術(shù)后DVT。