王寅銀，寧津

［天津市第三中心醫(yī)院（分院）職業(yè)病科，天津 300250］

粉塵接觸作業(yè)人員長(zhǎng)期吸入粉塵，會(huì)引發(fā)肺部纖維化等組織病變，導(dǎo)致多種肺部相關(guān)疾病發(fā)生［1－2］。慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可防治的肺部疾病，受疾病本身進(jìn)展緩慢、機(jī)體代償?shù)纫蛩赜绊?，患者長(zhǎng)期處于無(wú)癥狀狀態(tài)，但一經(jīng)確診病情將不可逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響患者的健康和勞動(dòng)能力［3－4］。研究指出，生產(chǎn)性粉塵的接觸與COPD的發(fā)病存在相關(guān)性［5］。因此，接觸粉塵作業(yè)人員COPD的早期篩查成為防控的重點(diǎn)。肺功能檢測(cè)是診斷COPD和評(píng)估病情嚴(yán)重程度的重要方式。研究指出，加強(qiáng)接觸粉塵作業(yè)人員肺功能檢查可有效降低職業(yè)相關(guān)COPD的發(fā)生率，保障工人身體健康［6－7］。但由于設(shè)備和技術(shù)人員欠缺、操作門(mén)檻高等，肺功能檢查僅在部分較大規(guī)模的醫(yī)院開(kāi)展，無(wú)法作為常規(guī)體檢項(xiàng)目，導(dǎo)致部分患者診斷延遲，影響預(yù)后。近年來(lái)，便攜式肺功能儀陸續(xù)進(jìn)入市場(chǎng)，因價(jià)格低、易攜帶、操作簡(jiǎn)單、易學(xué)易會(huì)等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)療組織、體檢機(jī)構(gòu)得到了廣泛的應(yīng)用，但其能否達(dá)到醫(yī)院傳統(tǒng)肺功能檢測(cè)的精準(zhǔn)度，目前仍不十分明確。因此，本研究通過(guò)與院內(nèi)肺功能儀進(jìn)行比較，觀察便攜式肺功能儀篩查粉塵作業(yè)人員COPD的價(jià)值，為其臨床應(yīng)用提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—12月于天津市第三中心醫(yī)院（分院）行職業(yè)健康體檢的粉塵作業(yè)人員402例，其中男263例，女139例，年齡25～55（46.84±4.26）歲，接塵工齡1～26（10.85±4.22）a，接塵類(lèi)型包括矽塵151例、石棉127例、煤塵（煤矽塵）63例和電焊煙塵61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接塵工齡至少1 a；（2）近期未出現(xiàn)急性呼吸道感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往已確診存在慢性呼吸系統(tǒng)疾病；（2）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；（3）合并嚴(yán)重精神疾?。唬?）存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓升高、急性視網(wǎng)膜脫落等不適合完成肺功能檢查因素。本研究獲得天津市第三中心醫(yī)院分院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均已知情同意。

1.2 檢查方法 所有受試者均使用Ganshorn Medizin Electronic GmbH公司生產(chǎn)的PowerCube－Body型常規(guī)肺功能儀和意大利MIR spirolabⅢ型便攜式肺功能儀，兩種儀器檢測(cè)方法一致。檢測(cè)前，先對(duì)儀器進(jìn)行模擬測(cè)試，確定儀器的準(zhǔn)確度，然后囑患者取站立位，將鼻子夾住，用嘴進(jìn)行呼吸，配合醫(yī)生口令，進(jìn)行最大限度吸氣和最快速度大力呼氣。檢測(cè)結(jié)束后，再給予擴(kuò)張劑沙丁胺醇?xì)忪F劑2噴（200μg），休息30 min后重復(fù)上述操作。所有受試者均先采用常規(guī)肺功能儀檢測(cè)2次后，休息30 min，再采用便攜式肺功能儀檢測(cè)。所有檢測(cè)均由2名主治醫(yī)師同時(shí)在場(chǎng)完成，操作過(guò)程嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)和指南要求進(jìn)行，確保檢測(cè)過(guò)程的一致性。收集第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、FEV1／FVC及呼出25%用力肺活量時(shí)的用力呼氣流速（forced expiratory flow 25%，F(xiàn)EF 25%）、FEF 50%、FEF 75%等小氣道功能相關(guān)指標(biāo)，所有指標(biāo)檢測(cè)2次取平均值作為最終結(jié)果。COPD診斷采用慢性阻塞性肺疾病全球倡議（global initiative on chronic obstructive lung disease，GOLD）2018的標(biāo)準(zhǔn)［8］，即支氣管擴(kuò)張劑之后，F(xiàn)EV1／FVC＜70%且FVC＞預(yù)測(cè)值的80%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均在SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，根據(jù)數(shù)據(jù)類(lèi)型以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，對(duì)應(yīng)采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。常規(guī)肺功能儀與便攜式肺功能儀判斷COPD的一致性采用Kappa檢驗(yàn)分析，Kappa＜0.4為一致性較差，0.4≤Kappa＜0.75為一致性一般，Kappa≥0.75為一致性良好。以支氣管擴(kuò)張劑之后，F(xiàn)EV1／FVC＜70%為截點(diǎn)，計(jì)算便攜式肺功能儀判斷COPD的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法判斷COPD一致性 在本研究中，共檢出符合COPD診斷者84例，占20.90%（84／402）；一致性分析顯示，Kappa值為0.795（95% CI 1.019～3.772），常規(guī)肺功能儀與便攜式肺功能儀判斷COPD的一致性良好（χ2＝7.838，P＝0.008），見(jiàn)表1。

表1 兩種方法判斷COPD情況（n）

2.2 兩種檢測(cè)方法肺功能檢測(cè)結(jié)果的比較 常規(guī)肺功能儀檢測(cè)與便攜式肺功能儀檢測(cè)FEV1、FVC、FEV1／FVC、FEF 25%、FEF 50%及FEF 75%比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩種檢測(cè)方法肺功能檢測(cè)結(jié)果的比較（±s）

表2 兩種檢測(cè)方法肺功能檢測(cè)結(jié)果的比較（±s）

注：FEV1為第1秒用力呼氣容積；FVC為用力肺活量；FEF為用力呼氣流速。

方法 例數(shù) FEV1／L FVC／L FEV1／FVC／（%）FEF 25%／L FEF 50%／L FEF 75%／L常規(guī)肺功能儀檢測(cè) 84 1.53±0.59 2.51±0.80 60.36±13.07 76.85±29.71 75.64±23.71 77.07±21.24便攜式肺功能儀檢測(cè) 84 1.58±0.66 2.74±0.87 57.84±13.52 75.50±25.11 73.35±23.03 80.05±21.56 t 0.518 1.784 1.228 0.329 0.635 0.920 P 0.605 0.076 0.221 0.743 0.529 0.368

2.3 便攜式肺功能儀診斷COPD的效能 以常規(guī)肺功能儀檢測(cè)結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，便攜式肺功能儀診斷COPD的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為94.05%（79／84）、96.54%（307／318）、87.78%（79／90）及98.40%（307／312）。

3 討論

粉塵是導(dǎo)致職業(yè)病發(fā)生的最主要原因之一，與COPD的發(fā)生密切相關(guān)［5，9］。統(tǒng)計(jì)2016—2018年天津市9 248個(gè)大型、中型、小型及不詳企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，矽塵、石棉塵的監(jiān)測(cè)超標(biāo)率始終保持在較高的水平［10］，且2008—2017年報(bào)告的5 201新發(fā)職業(yè)病病例中，與粉塵相關(guān)職業(yè)病病例為4 804例，占總數(shù)的92.37%［11］。在本次調(diào)查的粉塵作業(yè)人員中，COPD的發(fā)生率為20.90%，其發(fā)病情況仍不容樂(lè)觀。雖然和吸煙相比，粉塵接觸影響人群的占比明顯有限，但在職業(yè)人群中，尤其是年齡超過(guò)40歲的人群因粉塵而影響肺部功能的占比則明顯升高，采用防護(hù)措施的比例明顯較低［12］。國(guó)外研究也指出，粉塵因素，包括生產(chǎn)性有機(jī)粉塵和無(wú)機(jī)粉塵、化學(xué)物質(zhì)和煙霧接觸對(duì)COPD患病的影響被低估［13］。因此，目前生產(chǎn)性粉塵所致COPD已成為職業(yè)人群防控的重點(diǎn)，且因COPD早期癥狀的無(wú)特征性，如何準(zhǔn)確、高效地檢出COPD患者，成為近年來(lái)綜合管理的首要環(huán)節(jié)。

肺功能檢測(cè)是篩查COPD的重要手段，但傳統(tǒng)的肺功能儀存在設(shè)備龐大、操作費(fèi)時(shí)、價(jià)格貴、對(duì)環(huán)境溫度和濕度要求高等客觀條件，限制了其在基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的使用。近幾年，國(guó)內(nèi)外各廠商逐漸推出各款便攜式肺功能儀，相對(duì)于傳統(tǒng)肺功能儀，具有便攜小巧、易清洗、全自動(dòng)解析多數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳等優(yōu)勢(shì)［14］。雖然產(chǎn)品介紹中均宣稱(chēng)，便攜式肺功能儀與常規(guī)肺功能儀檢測(cè)結(jié)果相似，但用于呼吸系統(tǒng)職業(yè)病高危人群篩查中的檢測(cè)效度如何，目前尚沒(méi)有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)肺功能儀與便攜式肺功能儀判斷COPD具有良好的一致性，且兩種方法測(cè)得的肺功能相關(guān)指標(biāo)比較亦無(wú)差異，說(shuō)明便攜式肺功能儀也能準(zhǔn)確獲得患者的指標(biāo)數(shù)據(jù)。肖靈君等［15］將便攜式肺功能測(cè)試儀用于健康人群肺功能檢查，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)肺功能儀檢測(cè)相比，便攜式肺功能儀具有良好的測(cè)試者間信度及重測(cè)信度，與本研究結(jié)果類(lèi)似。最新研究指出，便攜式肺功能儀不僅在COPD患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估方面與傳統(tǒng)肺功能儀檢測(cè)具有高度的一致性，而且在分析判斷疾病的預(yù)后與發(fā)展方面也有較好的信度［16］。本研究亦證實(shí)，便攜式肺功能儀診斷COPD 的 敏 感 度 可 達(dá) 94.05% （79／84）。Ramos Hernández等［17］在一項(xiàng)納入200例COPD患者的多中心（2個(gè)中心）研究中，以FEV1、FVC和FEV1／FVC為觀察指標(biāo)，比較便攜式檢測(cè)儀和傳統(tǒng)肺功能檢測(cè)效果，結(jié)果3個(gè)指標(biāo)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)和Pearson相關(guān)系數(shù)均高于0.94。目前，在國(guó)外多項(xiàng)研究中已逐漸在臨床及實(shí)驗(yàn)研究上開(kāi)始使用便攜式肺功能儀進(jìn)行肺功能檢測(cè)，提示便攜式肺功能儀在肺功能的檢測(cè)準(zhǔn)確性和客觀性上已經(jīng)獲得了醫(yī)學(xué)工作者及研究者的認(rèn)可［18－19］。另外，其檢測(cè)時(shí)間短、檢測(cè)費(fèi)用低、可多次反復(fù)對(duì)比測(cè)試等特點(diǎn)，亦讓其在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到了廣泛的應(yīng)用［20］。

綜上所述，便攜式肺功能儀與常規(guī)肺功能儀診斷COPD的結(jié)果基本一致，對(duì)粉塵作業(yè)人員COPD篩查具有可行性，是一種理想的肺功能評(píng)估方法。鑒于此，可考慮對(duì)于大范圍的高危人群體檢或社區(qū)內(nèi)大樣本的常規(guī)體檢，先采用便攜式肺功能儀進(jìn)行初步篩查，再要求指標(biāo)異常的患者去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診。本研究有一定的局限性，所有調(diào)查均在同一環(huán)境中進(jìn)行，便攜式肺功能儀在不同的環(huán)境內(nèi)是否能保持檢測(cè)的穩(wěn)定性仍有待進(jìn)一步行多中心研究確定。