宋利芳

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450014

低位直腸癌是指發(fā)生在距肛緣5 cm以內(nèi)的直腸癌，雖然近年來隨著腹腔鏡、機(jī)器人，以及各種吻合器械的應(yīng)用，低位直腸前切除術(shù)(Dixon手術(shù))已逐漸在臨床開展，但腹會(huì)陰切除術(shù)(Miles術(shù))仍是主要的治療手段[1-2]。由于Miles手術(shù)需腹會(huì)陰聯(lián)合行全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)和淋巴結(jié)清掃，會(huì)陰部還切除了肛管及其周圍的脂肪、括約肌，以及皮膚、皮下等組織[3]，故遠(yuǎn)期效果較好。但永久性乙狀結(jié)腸造口改變了患者正常的排便方式，不僅患者因病恥感回歸社會(huì)后適應(yīng)能力不足，甚至存在嚴(yán)重的心理障礙；而且因腸造口的自我護(hù)理能力有限，易發(fā)生一系列造口并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[4]。本研究擬通過病例對(duì)照分析，以探討微信平臺(tái)延續(xù)腸造口護(hù)理對(duì)低位直腸癌Miles手術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-08我院收治的低位直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)腸鏡病理學(xué)檢查和腹部CT檢查確診為低位直腸腺癌，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。(2)由同一組醫(yī)生按TME原則成功完成Miles手術(shù)。(3)患者及其家屬的溝通和理解能力正常，具有使用智能手機(jī)的能力。(4)臨床和隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙。(2)合并腸梗阻、穿孔的患者。(3)術(shù)后住院期間出現(xiàn)腸梗阻及切口感染的患者。將開始實(shí)施微信平臺(tái)延續(xù)腸造口護(hù)理時(shí)間為分組依據(jù)，2020-01—2021-06的38例為延續(xù)護(hù)理組，采用微信平臺(tái)延續(xù)腸造口護(hù)理方案。2018-07—2019-12的38例為常規(guī)護(hù)理組，采用常規(guī)護(hù)理方案。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2方法常規(guī)護(hù)理組：(1)術(shù)前向患者說明腸造口的必要性、目的，以及重要臨床意義，并通過發(fā)放我科編制的關(guān)于腸造口護(hù)理小冊(cè)子，向患者及其家屬進(jìn)行腸造口護(hù)理示范。(2)術(shù)后向患者及其家屬示范更換造口袋的程序、觀看更換造口袋視頻、說明腸造口周圍皮膚的護(hù)理注意事項(xiàng)，以及腸造口常見并發(fā)癥的觀察。(3)出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，囑其定期復(fù)查，有問題可通過電話咨詢或門診復(fù)查。延續(xù)護(hù)理組在傳統(tǒng)護(hù)理組的基礎(chǔ)上實(shí)施微信平臺(tái)延續(xù)腸造口護(hù)理：(1)成立由造口師、術(shù)者、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師組成的微信平臺(tái)延續(xù)護(hù)理小組，進(jìn)行造口相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。建立腸造口微信公眾號(hào)和微信群，指派專人負(fù)責(zé)制作視頻，講解腸造口護(hù)理的常見問題及處理辦法。通過造口師和護(hù)士長審核，將內(nèi)容發(fā)送在微信公眾號(hào)和微信群。(2)出院前將患者及其家屬加入微信群，并由責(zé)任護(hù)士向他們講解微信平臺(tái)的目的和使用方法。出院后患者及其家屬可通過公眾號(hào)和微信群，觀看更換腸造口袋的視頻，熟悉腸造口的護(hù)理方法。(3)指定小組成員每天輪流線上值班，通過圖片、文字或視頻資料，回答患者出院后遇到的有關(guān)腸造口護(hù)理問題。并評(píng)價(jià)患者的腸造口自我護(hù)理能力和質(zhì)量，1～2次/月。對(duì)不能規(guī)范進(jìn)行腸造口自我護(hù)理的患者，請(qǐng)?jiān)炜趲熂皶r(shí)予以糾正。對(duì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等狀態(tài)的患者可請(qǐng)心理咨詢師及時(shí)疏導(dǎo)。請(qǐng)營養(yǎng)師指導(dǎo)患者進(jìn)行食物的選擇和合理搭配。通過多學(xué)科參與和多樣化健康教育，提高患者自我護(hù)理的能力和質(zhì)量[5]。(3)定期開辦線上專家講座，講解腸造口護(hù)理中易出現(xiàn)的問題和解決方法。鼓勵(lì)患者和家屬參加線上的腸造口聯(lián)誼會(huì)，利用同伴教育模式使患者分享及交流自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和心得，不斷提高自我護(hù)理能力[6]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)出院時(shí)和出院3個(gè)月時(shí)，以焦慮(SAS)和抑郁(SDS)自量表[7]評(píng)分評(píng)估患者的焦慮和抑郁狀態(tài)：SAS評(píng)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。SDS量表評(píng)分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>73分為重度抑郁。參考自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[8]評(píng)價(jià)患者的自護(hù)能力：包括自護(hù)責(zé)任感、自我認(rèn)知、健康知識(shí)、自護(hù)能力4個(gè)方面，每項(xiàng)分值4分，共計(jì)172分。分值越高表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。采用中文版EORTC QOLQ-30生活質(zhì)量測(cè)定量表[9]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量：包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能5個(gè)維度，各維度最高分為100分。分值越高表明患者生活質(zhì)量越好。(2)統(tǒng)計(jì)隨訪3個(gè)月期間腸造口并發(fā)癥發(fā)生率：周圍皮炎、回縮、狹窄、造口旁疝。末次隨訪時(shí)發(fā)放本院自行設(shè)計(jì)的《護(hù)理滿意度調(diào)查表》(重測(cè)信度0.794，克倫巴赫系數(shù)0.831)，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度：包括護(hù)理專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理效果，滿分100分。分值越高表示對(duì)護(hù)理工作的滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1腸造口自我護(hù)理能力出院時(shí)2組患者的ESCA各項(xiàng)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后3個(gè)月時(shí)，2組患者的ESCA各項(xiàng)評(píng)分均高于出院時(shí)，其中延續(xù)護(hù)理組患者的ESCA各項(xiàng)評(píng)分均高于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的ESCA評(píng)分比較分)

2.2生活質(zhì)量出院時(shí)2組患者的QOLQ-30各項(xiàng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后3個(gè)月時(shí)2組患者的QOLQ-30各項(xiàng)評(píng)分均高于出院時(shí)，其中延續(xù)護(hù)理組患者的QOLQ-30各項(xiàng)評(píng)分均高于常規(guī)護(hù)理組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的QOLQ-30評(píng)分比較分)

2.3術(shù)后并發(fā)癥及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度延續(xù)護(hù)理組的造口并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。延續(xù)護(hù)理組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分為(92.31±4.56)分，高于常規(guī)護(hù)理組的(86.57±5.32)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.661，P=0.000 )。

表4 2組患者的造口并發(fā)癥比較

3 討論

對(duì)于低位直腸癌患者，雖然Miles手術(shù)具有良好的遠(yuǎn)期效果，但永久性腸造口帶來的生活不便、病恥感、繁雜的造口護(hù)理工作，以及各種造口并發(fā)癥，嚴(yán)重困擾著患者及其家屬[10-11]。患者出院以后，傳統(tǒng)的護(hù)理方法是患者定期返院復(fù)查，或醫(yī)護(hù)人員隨機(jī)進(jìn)行電話隨訪。不僅易受居住地點(diǎn)、費(fèi)用，以及時(shí)間的限制，而且缺乏多學(xué)科參與，故難以保證患者對(duì)造口的自我護(hù)理能力和質(zhì)量。因此，極易引發(fā)造口周圍皮炎、造口回縮等與造口護(hù)理不當(dāng)?shù)南嚓P(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。微信公眾號(hào)和微信群為患者提供了一種便捷、經(jīng)濟(jì)、高效的新型延續(xù)護(hù)理平臺(tái)，在此平臺(tái)上醫(yī)護(hù)人員可應(yīng)用語音、視頻、文字、圖片等方法將有關(guān)信息通過微信及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞。不但具有簡捷、低廉、迅速等優(yōu)勢(shì)，而且不受患者的居住地點(diǎn)、時(shí)間，以及家庭條件的限制[12]。

為探討微信平臺(tái)的延續(xù)腸造口護(hù)理對(duì)低位直腸癌Miles手術(shù)患者的應(yīng)用效果，本研究回顧性分析了近年來我院行Miles手術(shù)的76例低位直腸癌患者的臨床資料。結(jié)果顯示，出院后3個(gè)月時(shí)，延續(xù)護(hù)理組患者的SAS和SDS評(píng)分、ESCA評(píng)分、QOLQ-30評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，末次隨訪時(shí)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于常規(guī)護(hù)理組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于Miles手術(shù)患者的良好效果。分析其主要原因?yàn)椋?1)患者出院后醫(yī)護(hù)人員仍能與患者其保持良好溝通，便于對(duì)患者的病情及康復(fù)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。(2)可及時(shí)糾正患者及其家屬不規(guī)范操作的造口護(hù)理方法，提高造口自我護(hù)理的能力和質(zhì)量，有效降低了由于護(hù)理方法不當(dāng)引發(fā)的造口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，故結(jié)論仍需進(jìn)行大樣本量的前瞻性臨床研究予以證實(shí)。

綜上所述，微信平臺(tái)延續(xù)腸造口護(hù)理，能有效改善Miles手術(shù)后患者的不良心理、腸造口的自我護(hù)理能力，以及生活質(zhì)量，并可降低腸造口并發(fā)癥發(fā)生率和提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。