張鴿 張高峰

河南南陽南石醫(yī)院脊柱關節(jié)科 南陽 473000

膝骨性關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是膝關節(jié)軟骨慢性損傷的代表性疾病，亦是骨科臨床常見的慢性膝關節(jié)病變[1-2]。腓骨上段截骨術通過改變負重力線，可有效減輕患者的疼痛程度，是臨床較為常用的術式。但有研究指出，脛骨上段截骨術后需長期制動，因無法進行負重而難以達到理想效果[3]。隨著膝關節(jié)鏡技術的發(fā)展與成熟，膝關節(jié)鏡清除術因可調節(jié)力學狀態(tài)、提升臨床治療效果，亦廣泛應用于KOA患者的治療[4]?；诖?，我們開展了本項前瞻性研究，以初步探討膝關節(jié)鏡清除聯(lián)合腓骨上段截骨術與腓骨上段截骨術治療內翻型KOA的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，納入2019-06—2021-03于我院脊柱關節(jié)科行手術的內翻型KOA患者。納入標準：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線攝片，以及關節(jié)鏡檢查確診。(2)均為單膝病變，并由同一組醫(yī)生成功完成相關手術者。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)以外側室疼痛為臨床癥狀，X線攝片結果提示內側間隙狹窄者。(2)K-L分級為Ⅰ級，伴韌帶斷裂或損傷者。(3)合并類風濕性關節(jié)炎、滑膜性關節(jié)炎者。根據(jù)手術方法分為腓骨上段截骨術組(對照組)和膝關節(jié)鏡清除聯(lián)合腓骨上段截骨術組(觀察組)。

1.2方法全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，內旋患肢，墊高臀部，常規(guī)消毒、鋪巾。對照組行腓骨上段截骨術。觀察組實施膝關節(jié)鏡清除聯(lián)合腓骨上段截骨術。腓骨上段截骨術：于距腓骨頭約55 mm腓骨體表投影做標記，取30～40 mm縱切口依次切開。經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙進行鈍性分離和剝離腓骨骨膜。以腓骨頭遠端 55 mm為中心，于其近端約6 mm、遠端約5 mm位置取鉆頭(直徑4 mm)垂直鉆過腓骨處2層皮質。咬骨鉗咬除鉆孔內腓骨，取骨銼修復腓骨斷端至平整，取少量骨蠟抹封閉腓骨斷端。膝關節(jié)鏡清除術：自患膝前外、內入路置入關節(jié)鏡，探查軟骨損傷、滑膜炎，以及游離體等狀況。清除關節(jié)腔中脫落的軟骨碎屑，清除增生骨膜、游離體、骨贅。修整破裂半月板以形成連續(xù)穩(wěn)定邊緣。清創(chuàng)損傷軟骨，于軟骨下骨處以鉆孔微骨折法處理軟骨缺損。膝關節(jié)外側建立支持帶，松解內側副韌帶，緩解膝關節(jié)內側室處壓力。生理鹽水沖洗關節(jié)腔，內置引流管，縫合切口。術后指導患者進行雙下肢肌肉等長收縮鍛煉。應用抗生素24～48 h預防感染。術后12 h予以低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。術后第1 天根據(jù)引流量判斷是否拔出引流管。實施膝關節(jié)屈伸鍛煉，單膝者可拄雙拐下地行走。術后6 周可部分負重(20 kg左右)訓練，并逐漸進行完全負重訓練。

1.3觀察指標(1)術前，術后3個月、6個月時，采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS)[5]評估膝關節(jié)功能：包括疼痛、功能、肌力等條目，總分為90分。分值越高，則功能越好。依據(jù)視覺模擬量表評分(VAS)[6]評估疼痛程度：計0～10分。分值越高，則疼痛越嚴重。(2)通過影像學檢查測量脛骨關節(jié)間隙角(JS角)、下肢前后位股骨脛骨角(FT角)。

2 結果

2.1臨床資料研究周期內共納入符合納排標準的患者100例，每組50例。2組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的臨床指標比較

2.2HSS、VAS評分及FT角、JS角術前2組患者的HSS評分、VAS評分及FT角、JS角差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月、6個月2組患者的上述指標均較術前逐漸改善，其中觀察組的改善效果均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前與術后HSS評分、VAS評分，及FT角、JS角比較

3 討論

KOA主要是因膝關節(jié)軟骨慢性損傷(包括骨骺軟骨和關節(jié)軟骨)而發(fā)生的退行性病變、軟骨下骨重塑。發(fā)病早期為膝關節(jié)內側脛骨關節(jié)間隙變窄，若不及時進行干預，隨著病情進展，可發(fā)展成膝關節(jié)僵硬、畸形，嚴重影響患者的日常生活和工作[7]。有關研究指出，內翻型KOA是較為常見的骨性關節(jié)炎，其軟骨損傷為不可逆性，故應盡早采取治療措施，以緩解或解除癥狀，延緩關節(jié)退變，最大限度地恢復日常生活和工作[8]。對于早期癥狀較輕的患者，可采取非手術治療(包括健康教育、理療、矯形支具、藥物等)。由于非手術治療遠期效果欠佳，故手術治療逐漸成為臨床治療內翻型KOA的主要手段。全膝關節(jié)置換術、腓骨近端截骨術、膝關節(jié)鏡清理術等臨床常用的術式均可減輕關節(jié)疼痛、減緩關節(jié)退變，以及提高生活質量，但何種術式效果更佳，仍需進一步探討[9-10]?；诖?，我們開展了本項小樣本前瞻性研究，探討了膝關節(jié)鏡清除聯(lián)合腓骨上段截骨術與腓骨上段截骨術治療內翻型KOA的臨床效果。

本研究結果顯示，2組患者的手術時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義。但觀察組患者術后3個月、6個月時的HSS評分高于對照組，VAS評分低于對照組，而且FT角、JS角均小于對照組。充分表明，膝關節(jié)鏡清除聯(lián)合腓骨上段截骨術治療內翻型KOA患者，可促進膝關節(jié)功能恢復，減輕疼痛程度，并保持力學穩(wěn)定性。而且該手術難度小，住院費用少，尤其適合于基層醫(yī)院實施。分析其原因在于：(1)關節(jié)鏡下能直觀全面評價關節(jié)腔內病變的程度，為下一步選擇治療方法提供更為準確的依據(jù)。(2)在關節(jié)鏡下清理關節(jié)腔中增生的炎性骨膜與骨贅、修整半月板、清除破碎或不穩(wěn)定軟骨碎片，創(chuàng)傷?。灰源罅可睇}水沖洗，可抑制炎性因子釋放，有利于患者術后恢復。(3)聯(lián)合腓骨上段截骨可最大限度改善腓骨對脛骨外側平臺支撐，改變負重期間膝關節(jié)應力傳導路線，使膝關節(jié)應力中心移動至外側，緩解內側間室壓力，故可顯著改善臨床癥狀。(4)在關節(jié)內外實施聯(lián)合手術，又未應用金屬內固定材料，有利于患者早期下床活動，可避免長期臥床所導致的壓瘡、泌尿系及呼吸道感染等諸多相關并發(fā)癥。

在施術時需注意：(1)嚴格掌握手術適應證。對鏡下探查軟骨損傷嚴重所致軟骨下方大面積裸露的患者，需行膝關節(jié)表面置換術。(2)聯(lián)合手術的手術時間較長，可提高感染風險與止血帶相關并發(fā)癥發(fā)生風險。故要求術者及團隊成員，平常加強基本功訓練，提高術中默契配合度。

綜上所述，膝關節(jié)鏡清除聯(lián)合腓骨上段截骨術治療內翻型KOA患者，可提高患者的膝關節(jié)功能，減輕其疼痛度，有利于維持膝關節(jié)力學穩(wěn)定性。但仍需進行更大樣本量的前瞻性隨機對照研究給予證實。