張芮 王志濤 劉德君 彭五一

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部 鄭州 450014

鎖骨位于淺表的皮下，在外力作用下容易發(fā)生骨折引發(fā)局部腫脹、瘀斑、劇烈疼痛，而且無法準(zhǔn)確解剖復(fù)位，極易導(dǎo)致畸形。故對有指征的患者需實(shí)施手術(shù)治療。由于頸部神經(jīng)分布豐富，鎖骨及其周圍的皮膚、肌肉組織受頸叢神經(jīng)、臂叢神經(jīng)雙重支配，單獨(dú)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，因不能完全阻斷相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)效果較差。右美托咪定為高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用[1]。本研究擬評價(jià)右美托咪定聯(lián)合頸臂叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折手術(shù)的麻醉效果，為臨床選擇麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。擇期頸臂叢神經(jīng)阻滯下行鎖骨骨折手術(shù)患者90例，年齡30～48歲，BMI 20～27 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級。無頸臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證，無右美托咪定、羅哌卡過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定聯(lián)合頸臂叢神經(jīng)阻滯組(D組)和頸臂叢神經(jīng)阻滯組(C組)，每組45例。

1.2方法手術(shù)前常規(guī)禁飲食?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)護(hù)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SPO2)。神經(jīng)阻滯前，D組靜脈微量泵泵注右美托咪定，負(fù)荷劑量為0.1 μg·kg-1,15 min泵注完成，手術(shù)中以0.3μg·kg-1·h-1速率持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前10 min停用右美托咪定。泵注右美托咪定負(fù)荷劑量后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生行超聲引導(dǎo)下頸臂叢神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，消毒皮膚，橫向放置探頭，辨認(rèn)頸動(dòng)脈。向外滑動(dòng)探頭，辨認(rèn)前中斜角肌之間的臂叢神經(jīng)后，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針。確認(rèn)神經(jīng)阻滯針針尖到達(dá)位置，回抽無血液及腦脊液后注射0.375%羅哌卡因15 mL(內(nèi)含1∶20萬腎上腺素)。觀察患者無局麻藥物中毒等不良反應(yīng)，行頸叢神經(jīng)阻滯：探頭在胸鎖乳突肌中點(diǎn)水平向后方移動(dòng)，采用平面內(nèi)技術(shù)，在胸鎖乳突肌和椎前筋膜之間進(jìn)針，回抽無血液及腦脊液，注射0.375%羅哌卡因3～5 mL。C組神經(jīng)阻滯前微量泵輸注等量生理鹽水。頸臂叢神經(jīng)阻滯方法同D組。

1.3觀察指標(biāo)(1)分別于皮膚切開(T1)、骨折復(fù)位(T2)、縫皮(T3)時(shí)以視覺模擬評分法(VAS)[2]評價(jià)患者的疼痛程度：以0～10分表示。0分為無痛，10分為難以想象的劇痛。評分越高表示疼痛越劇烈。記錄患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)。(2)分別于術(shù)前(T0)和術(shù)后第1天(T5)采集患者靜脈血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測患者的血清炎性因子水平：白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分2組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的VAS疼痛評分比較分)

2.3各時(shí)間點(diǎn)的TNF-α、IL-6水平2組患者T0時(shí)間點(diǎn)的TNF-α、IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T5時(shí)間點(diǎn)C組患者的IL-6、TNF-α水平均顯著高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T5時(shí)間點(diǎn)2組患者的TNF-α水平顯著高于T0時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組T5時(shí)間點(diǎn)IL-6水平高于T0時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)的TNF-α、IL-6水平比較

2.4各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SPO22組患者T1、T3時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP，T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的SPO2，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2時(shí)間點(diǎn)C組患者的HR、MAP均明顯高于D組，D組患者T2時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP均明顯低于T1時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的HR、MAP、SPO2 比較

3 討論

鎖骨位于皮下，位置淺表，在外力作用下容易骨折。骨折后局部即出現(xiàn)血腫，并可引發(fā)神經(jīng)鞘一定程度的水腫而影響局部麻醉藥物擴(kuò)散和麻醉效果。加之鎖骨受頸叢和臂叢兩個(gè)神經(jīng)叢支配，其中鎖骨皮膚受頸叢淺叢神經(jīng)支配(C3、C4神經(jīng)根)，而鎖骨附著的肌肉主要受臂叢C5、C6神經(jīng)支配。神經(jīng)支配的重疊，使在實(shí)施鎖骨骨折手術(shù)時(shí)，單一的神經(jīng)阻滯很難完全阻斷該區(qū)域的支配神經(jīng)[3]?；诖耍壳版i骨手術(shù)需采用臂叢神經(jīng)、頸淺叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)，與單純一種神經(jīng)阻滯比較，頸叢、臂叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯可有效提升麻醉效果，而且麻醉藥物的總劑量并未極大提升，因此安全性也相對較高[6-7]。

疼痛刺激可直接提升機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)合成分泌量和神經(jīng)末梢敏感度，進(jìn)而促使痛覺神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，最終產(chǎn)生惡性循環(huán)。選取有效麻醉方式減輕患者疼痛程度，不僅可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，還可有效提高患者的舒適度。右美托咪定屬于右旋異構(gòu)體，可激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮效果，而且對呼吸抑制作用弱[8-10]。右美托咪定作用于脊髓后角突觸前α2腎上腺受體，使細(xì)胞超極化，可有效抑制疼痛信號向腦部進(jìn)行傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效果。也可有效降低插管以及拔管反應(yīng)[11-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合頸臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)可有效提升麻醉效果，且鎮(zhèn)痛時(shí)間也更長，進(jìn)而使得疼痛控制效果更好[14-16]。本研究結(jié)果顯示，在各時(shí)間點(diǎn)，2組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯藥物注射位置精準(zhǔn)、神經(jīng)阻滯充分、鎮(zhèn)靜效果好，以及患者術(shù)中配合度高有關(guān)。

IL-6為炎癥因子，可調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，也可作為機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)。TNF-α主要由T細(xì)胞、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可有效介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，也是臨床常用的炎癥指標(biāo)[17]。手術(shù)創(chuàng)傷可直接引導(dǎo)炎癥反應(yīng)，誘發(fā)各種并發(fā)癥。本研究中，D組患者手術(shù)后炎癥因子水平顯著低于C組，說明右美托咪定聯(lián)合頸臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)神經(jīng)阻滯范圍更好，手術(shù)中麻醉效果更佳，進(jìn)而可有效降低患者手術(shù)后IL-6、TNF-α炎癥因子水平。

對2組患者HR、MAP、SPO2等生命體征指標(biāo)進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，D組患者麻醉后HR、MAP水平低于C組，但均在正常范圍。說明右美托咪定聯(lián)合頸臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，患者的依從性更好，而且未增加呼吸抑制發(fā)生率，麻醉效果更好。

本文為單中心、小樣本研究，且未探討右美托咪定的適宜劑量，尚有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，鎖骨骨折手術(shù)患者采用右美托咪定聯(lián)合頸臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效控制疼痛、降低患者手術(shù)后炎癥因子水平，具有操作簡單、安全可靠的特點(diǎn)。