邵廷飛

鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450000

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率隨著年齡的增長而逐步升高。手術(shù)是目前BPH患者的有效治療手段，主要包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)和經(jīng)尿道激光手術(shù)等[1]。本研究擬通過病例分析，以探討經(jīng)尿道綠激光前列腺選擇性汽化術(shù)(photoselective green light laser vaporization，PVP)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-11—2020-08我院收治的BPH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及直腸指檢、前列腺超聲、前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)、尿動力學(xué)等檢查明確診斷。(2)符合本研究中的相關(guān)手術(shù)指征[2]。(3)臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全者。(2)合并泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石、狹窄和嚴(yán)重感染者。(3)神經(jīng)源性膀胱，或有泌尿系統(tǒng)開放手術(shù)史者。(4)治療依從性差或無法完成隨訪者。本研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的BPH患者80例，依據(jù)手術(shù)方式分為PVP組和TURP組，各40例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[3-5]骶管麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。PVP：儀器為北京瑞爾通公司綠激光治療(160型)，非接觸式綠激光。采用生理鹽水為沖洗液術(shù)中進(jìn)行持續(xù)低壓沖洗。在顯像系統(tǒng)監(jiān)視下置入汽化電切鏡，觀察尿道、精阜、尿道括約肌、前列腺、膀胱頸、膀胱、輸尿管開口情況。根據(jù)光纖頭部的瞄準(zhǔn)光點(diǎn)定位，以膀胱頸及精阜為標(biāo)志，緩慢旋轉(zhuǎn)光纖汽化前列腺組織。先由中葉汽化至精阜，深至前列腺外科包膜，注意切割過程中切勿損傷精阜及精阜遠(yuǎn)端的尿道外括約肌。然后均勻汽化兩側(cè)葉及頂葉組織。最后修整前列腺尖部。檢查無活動性出血及創(chuàng)面平整后退鏡。TURP：采用德國STORZ F26電切鏡，以5%甘露醇為沖洗液。置入電切鏡，檢查前列腺、膀胱頸部、三角區(qū),明確雙側(cè)輸尿管開口、精阜位置,以及前列腺切除范圍。先切除前列腺中葉,深至前列腺外科包膜；然后逐步切除兩側(cè)側(cè)葉，深至包膜處環(huán)形肌纖維，電凝徹底止血。2組患者術(shù)后均留置F20三腔氣囊尿管行膀胱沖洗。

1.3觀察指標(biāo)(1) 圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：包膜穿孔、電切綜合征(TURS)、繼發(fā)出血、暫時性尿失禁、尿潴留、尿道狹窄。(3)治療效果[6-7]：術(shù)前及術(shù)后6個月時的國際前列腺癥狀評分量表(IPSS)評分、生活質(zhì)量 (quality of life,QOL)評分、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)、殘余尿量。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)2組手術(shù)均順利完成，均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PVP組術(shù)中出血量少于TURP組，術(shù)后膀胱沖洗時間、留置尿管時間和住院時間短于TURP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥PVP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3治療效果2組患者術(shù)前的IPSS評分、QOL評分、Qmax、殘余尿量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月時2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前改善, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但2組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療效果比較

3 討論

對于癥狀嚴(yán)重、存在明顯梗阻或并發(fā)癥的患者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。由于BPH患者多為合并多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病的高齡人群，全身?xiàng)l件較差,對手術(shù)耐受力較弱。故應(yīng)采取創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，以及效果可靠的微創(chuàng)手術(shù)方式[8]。

TURP是治療BPH的一種成熟術(shù)式, 其在成像系統(tǒng)引導(dǎo)下，對增生的前列腺腺體在尿道內(nèi)應(yīng)用高頻電刀進(jìn)行切割，以達(dá)到解除梗阻，改善臨床癥狀的目的。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，具有手術(shù)創(chuàng)傷小和療效顯著等優(yōu)勢，是目前臨床治療BPH的主要方式之一。但該術(shù)式出血量較多、手術(shù)時間較長、止血不徹底，并易引起TURC等并發(fā)癥而增加圍手術(shù)期風(fēng)險，尤其不適合高齡和高危人群患者，故臨床應(yīng)用具有一定局限性[9]。因此，如何進(jìn)一步降低 BPH的手術(shù)風(fēng)險，提高老年患者術(shù)后生活質(zhì)量，已成為泌尿外科關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

PVP是近年來治療BPH的一種新興的外科技術(shù)，其主要優(yōu)勢有：(1)使用波長532 nm的綠激光光纖近距離作用于前列腺組織,使激光能量可以幾乎無衰減地通過沖洗液選擇性被富含血紅蛋白的組織吸收，產(chǎn)生足以使組織汽化的熱效應(yīng)，故可高效汽化電切前列腺腺體組織，并形成1～2 mm的凝固帶，迅速封閉腺體組織內(nèi)的小血管，能有效減少創(chuàng)面出血。(2)手術(shù)用時少，縮短了尿道外口壓迫缺血的時間；加之綠激光對組織穿透深度淺,故可以避免周圍組織損傷及包膜穿孔。(3)始終沿前列腺外科包膜進(jìn)行手術(shù)操作，因而切除更徹底，并利于降低TURS、膀胱痙攣、暫時性尿失禁、繼發(fā)性出血、尿道外口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[5]。(3)使用生理鹽水作為術(shù)中灌注液,對患者循環(huán)等系統(tǒng)的生理功能影響更小，安全性更高,尤其適用于高齡、大體積前列腺、合并癥多，以及不能接受TURP手術(shù)等患者[10]。

我們回顧性分析了近年來于我科行手術(shù)治療的80例BPH患者的臨床資料，對PVP治療BPH的臨床價值進(jìn)行探討。結(jié)果顯示，術(shù)后6個月時2組患者的IPSS評分、QOL評分、Qmax、殘余尿量均較術(shù)前改善, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義;但2組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。亦充分表明了PVP和TURP治療BPH 均有同樣確切的療效，但PVP的手術(shù)創(chuàng)傷更輕、并發(fā)癥少，恢復(fù)時間更短，安全性更高。

臨床實(shí)踐中我們體會到：(1)對于高?；颊邞?yīng)充分做好術(shù)前多方面評估，并要求手術(shù)者具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技巧。(2)術(shù)中汽化切割時要勻速轉(zhuǎn)動光纖，防止汽化切割不均和過深，并保持汽化切割創(chuàng)面平整。(3)對于前列腺腺體較大者，術(shù)中亦可配合 TURP，以減少副損傷和出血等并發(fā)癥的風(fēng)險[11-12]。

由于本研究隨訪時間較短，且受條件限制，未對前列腺體積等因素進(jìn)行分組對比，因此PVP術(shù)治療 BPH的遠(yuǎn)期療效仍需更長的隨訪和多中心的前瞻性研究證實(shí)。

綜上所述，PVP治療BPH的臨床效果與TURP相當(dāng),但前者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、住院時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢,尤其適合于高齡、高危BPH患者。