李濤

河南內鄉(xiāng)菊潭醫(yī)院骨科 內鄉(xiāng) 474350

橈骨遠端關節(jié)骨折是指發(fā)生在橈骨下端3 cm以內松質骨和密質骨移形區(qū)域的骨折。其中C型骨折屬于完全關節(jié)內骨折，常由外力作用所致，具有關節(jié)面破壞程度嚴重和腕關節(jié)功能恢復困難性大等特點。傳統(tǒng)夾板、石膏外固定術固定效果無法得到有效保證，極易出現(xiàn)復位丟失、骨折畸形愈合，以及腕關節(jié)功能障礙等[1-2]。閉合復位外固定支架和切開復位掌側鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)內固定術是治療橈骨遠端C型骨折的有效手段。本研究擬通過病例對照分析，以探討切開復位掌側LCP內固定治療橈骨遠端C型骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院骨科2019-01—2020-11收治的76例橈骨遠端C型骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)均有明確外傷史。(2)術前經X線、CT等影像學檢查明確診斷[3]，且符合本研究有關手術指征[4]。(3)均為單側、閉合性、新鮮性骨折。排除標準：(1) 病理性骨折、陳舊性骨折，以及伴有神經、血管、肌肉嚴重損傷者。(2)合并尺骨骨折及其他部位骨折。(3)合并心、腦、肝、腎等重要臟器器質性病變及內分泌、血液、免疫等系統(tǒng)嚴重疾病的患者。(4)隨訪資料不全者。研究共納入符合上述標準的橈骨遠端C型骨折患者76例，根據治療方法分為閉合復位外固定支架組(外固定支架組，40例)和切開復位掌側LCP內固定組(LCP內固定組，36例)。2組患者的性別、年齡、致傷原因等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術方法[5-6]選擇臂叢神經阻滯麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，驅血、止血帶充氣加壓。外固定支架組：前臂輕度旋前、腕關節(jié)尺偏并稍掌屈。通過第2掌骨打入2 枚 Schanz 螺釘，與骨干垂直及與手背呈45°方向。然后將2 枚 Schanz 螺釘經橈骨骨折近端打入，方向垂直于橈骨干與前臂呈45 °。C型臂X線機透視輔助下安裝支架后行牽引手法復位。再次C型臂X線機透視確認骨折復位滿意和橈骨長度軸向無短縮后,擰緊外固定支架螺絲將其固定。對有較大或不穩(wěn)定骨折塊患者,可予以克氏針協(xié)助固定。如出現(xiàn)前臂短縮,則采用延長撐開外固定支架實施復位,然后通過外固定支架背伸功能位或中立位固定,維持理想復位效果。LCP內固定組:選擇掌側入路切口，沿橈側腕屈肌腱與橈動脈之間逐層切開。將位于橈側遠端骨折腕屈肌腱處的拇長屈肌腱向尺側處牽開，并在橈側起點處位置切斷旋前方肌并牽向一側,注意保護好局部血管和正中神經等重要組織，完整顯露骨折斷端。將骨折斷端嵌壓的軟組織、凝血塊等清除干凈，牽引骨折遠端并手法復位骨折，以克氏針臨時固定。C型臂X線機透視確認骨折復位可靠、關節(jié)面基本恢復平整后，將合適長度的 LCP置于橈骨掌側并以螺釘固定。逐層縫閉切口。術后均常規(guī)應用抗生素1～2 d，適時開展手指關節(jié)的屈伸功能、腕關節(jié)主動屈伸等訓練，并定期復查X線片。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中失血量、住院時間、骨折愈合時間。(2)術后隨訪6個月期間的并發(fā)癥。(3)于術前、術后6個月拍攝腕關節(jié)正側位 X 線片，測量尺偏角、掌傾角、橈骨莖突高度等影像學參數。(4)末次隨訪采用 Gartland-Werly 腕關節(jié)評分系統(tǒng)評價腕關節(jié)功能。優(yōu)為 0～2 分，良為 3～8 分，可為 9～20 分，差≥21 分[7]。以(優(yōu)+良)例數/總例數×100.00%計算優(yōu)良率。

2 結果

2.1手術時間、術中失血量等指標外固定支架組的手術時間、住院時間均短于LCP內固定組，術中失血量少于LCP內固定組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術后均進行6個月的隨訪，外固定支架組患者骨折愈合時間短于LCP內固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間比較

2.2并發(fā)癥術后隨訪期間，2組均未發(fā)生內外固定斷裂、內固定松動等并發(fā)癥。外固定支架組術后出現(xiàn)針道感染1例，腕管綜合征1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)。LCP內固定組出現(xiàn)腕管綜合征2例，屈肌腱損傷 1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(3/36)。2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.387，P=0.003)。

2.3術前及術后6個月時尺偏角、掌傾角、橈骨高度2組患者術前的尺偏角、掌傾角、橈骨高度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月時2組患者的尺偏角、掌傾角、橈骨高度均較術前顯著改善，其中LCP內固定組的改善效果優(yōu)于外固定支架組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者尺偏角、掌傾角、橈骨高度及腕關節(jié)功能優(yōu)良率比較

2.4腕關節(jié)功能末次隨訪時，LCP內固定組患者的腕關節(jié)功能優(yōu)良率高于外固定支架組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后腕關節(jié)功能比較

3 討論

橈骨C 型遠端骨折因骨折線涉及關節(jié)面，骨折塊極不穩(wěn)定，而需手術治療，以有效恢復橈骨遠端尺偏角、掌傾角高度，關節(jié)面平整，而達到維持骨折復位、促進腕關節(jié)功能恢復的目的。閉合復位外固定架和切開復位掌側LCP內固定術均是目前臨床治療橈骨遠端C型骨折有效和安全的手段。

閉合復位外固定架的主要優(yōu)勢有：(1)切口小，手術操作簡便，能夠僅最大限度地保護骨折端的軟組織和血液循環(huán)；而且無須再次手術取出內固定鋼板。故有利于減輕患者的痛苦和經濟負擔。(2)手術創(chuàng)傷小，患者可早期進行功能訓練，因此有利于縮短骨折愈合時間和促進患者早日康復。但其對側方的穩(wěn)定作用欠佳，骨折的成角畸形的矯正效果無法得到保證，且難以對無韌帶附著的骨折塊實施有效復位，勢必影響術后腕關節(jié)功能的恢復效果。

與閉合復位外固定架比較，切開復位LCP內固定的主要優(yōu)勢為：(1)能夠直視下對嵌插及壓縮的關節(jié)面實施撬撥復位，并固定掌側骨皮質。有利于恢復掌傾角、尺偏角、橈骨遠端長度及關節(jié)面的平整，術后腕關節(jié)功能恢復效果更理想。(2)通過鋼板與鎖定螺釘形成一個整體，具有成角穩(wěn)定、低切跡的特點，能夠為骨折塊復位和固定等提供理想的穩(wěn)定和支持等作用，術后影像學指標改善更為顯著，并可促進患者術后及時開展腕關節(jié)等功能的康復鍛煉，腕關節(jié)恢復效果更好。但該術式需進行切開復位操作，切口較長、創(chuàng)傷較大，因此住院時間、骨折愈合時間延長。此外，手術還會對腕關節(jié)造成損傷，甚至發(fā)生肌腱斷裂的情況[8]。

為探討兩種治療方法的效果和安全性，本研究選取了近年來我院骨科收治的76例橈骨遠端C型骨折患者的臨床資料。通過病例對照分析，結果顯示，2組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著。其中，外固定支架組的手術時間、術中失血量，以及術后住院時間、骨折愈合時間均優(yōu)于LCP內固定組；而LCP內固定組術后6個月時的尺偏角、掌傾角、橈骨高度，以及腕關節(jié)功能均優(yōu)于外固定支架組。差異均有統(tǒng)計學意義。與有關研究的結果基本一致[9]。表明兩種術式用于對橈骨遠端C型骨折患者，各有優(yōu)勢和不足。應根據患者的自身條件及具體病情等情況，選擇合適的治療方式。對手術耐受性差無法行鋼板內固定的老年患者，或手法復位理想而且外固定維持復位效果確切等患者，可選擇閉合復位外固定架治療。而對于粉碎性骨折損傷程度較嚴重和移位明顯，以及橈骨下端關節(jié)面破壞；或手法復位失敗，或雖然手法復位成功，但外固定無法維持可靠復位等患者，應選擇切開復位掌側LCP內固定治療[10-12]。

綜上所述，對橈骨遠端C型骨折患者，閉合復位外固定支架和切開復位掌側LCP內固定術均可獲得滿意效果，其中閉合復位外固定支架術的創(chuàng)傷小，患者術后恢復快；而切開復位掌側LCP內固定術有利于恢復患者的腕關節(jié)功能。應根據患者的年齡、骨折類型、全身條件等情況，選擇合適的治療方式。