李武 洪帥

河南永城市人民醫(yī)院 1)腫瘤外科 2)普通外科 永城 476600

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG)是發(fā)生在食管-胃交界處(esophagogastric junction，EGJ)的惡性腫瘤，SiewertⅡ和Ⅲ型分別為侵犯EGJ的賁門癌和近端胃癌[1]。近年來其發(fā)生率呈升高趨勢，嚴(yán)重威脅國人的身心健康和生命安全[2-3]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的日漸成熟，腹腔鏡輔助全胃D2根治性切除術(shù)已成為治療SiewertⅡ和Ⅲ型AEG患者的主要術(shù)式[4]，而且在保證根治性切除的同時(shí)，如何盡量保留患者的消化功能亦成為臨床研究的熱點(diǎn)[5]?；诖?，我們開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以探討AEG腹腔鏡輔助全胃D2根治性切除功能性空腸間置(Functional jejunal interposition,FJI)與Roux-en-Y代胃重建術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)消化道造影、胃鏡病理和腹部CT檢查確診為SiewertⅡ和Ⅲ型AEG[1]。(2)術(shù)前分期為TNMⅡ～Ⅳ期，擬實(shí)施腹腔鏡輔助全胃D2根治性切除術(shù)。(3)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位的惡性腫瘤、免疫功能障礙、心肝腎等功能不全，以及嚴(yán)重感染性疾病的患者。(2)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯周圍器官需聯(lián)合臟器切除或姑息性手術(shù)者。(3)臨床及隨訪資料不全。根據(jù)代胃重建方法分為FJI組和Roux-en-Y組。

1.2方法氣管插管全身麻醉。兩下肢分開仰臥位，臍下緣做1 cm切口穿刺建立CO2氣腹，維持腹壓13 mmHg。常規(guī)5孔法實(shí)施腹腔鏡輔助全胃D2根治性切除術(shù)，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[5]。Roux-en-Y組[6]：于Treitz韌帶下方15 cm離斷空腸。應(yīng)用圓形吻合器和腔鏡切割吻合器完成遠(yuǎn)端空腸斷端-食管側(cè)端吻合術(shù)。在該吻合口下方，同法完成近端空腸斷端-空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。FJI組[7]：于Treitz韌帶下方15～20 cm處取一段20～25 cm的帶血管蒂的間置空腸腸袢。應(yīng)用腔鏡切割吻合器行間置空腸腸袢的近端與食管斷端行結(jié)腸后側(cè)-側(cè)吻合。同法行間置空腸腸袢的遠(yuǎn)端與十二指腸斷端吻合，最后恢復(fù)空腸的連續(xù)性。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量、代胃重建時(shí)間。(2)胃腸功能：代胃腸管內(nèi)鋇劑停留時(shí)間和最大徑值。(3)術(shù)后并發(fā)癥：燒心、反流性食管炎、腹瀉、傾倒綜合征、R-S綜合征等。(4)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)膽囊收縮功能：膽囊排空率、膽囊容積、膽囊收縮素(Cholecystokinin，CCK)。采集患者10 mL靜脈血，檢測營養(yǎng)代謝水平：使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(邁瑞B(yǎng)C-5000)測定總蛋白(Total protein，TP)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。并根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附法測定的血清白蛋白(CCK)計(jì)算預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(Nutritional prognostic index，PIN)。PIN= CCK×10+總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×0.005。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者79例，F(xiàn)JI組40例，Roux-en-Y組39例。2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組的基線資料比較

2.2手術(shù)指標(biāo)、胃腸功能2組術(shù)中出血量、代胃重建時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FJI組代胃腸管內(nèi)鋇劑停留時(shí)間長于Roux-en-Y組，代胃腸管最大徑值大于Roux-en-Y組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)、胃腸功能比較

2.3并發(fā)癥FJI組并發(fā)癥發(fā)生率低于Roux-en-Y組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4膽囊收縮功能術(shù)后6個(gè)月，F(xiàn)JI組膽囊排空率高于Roux-en-Y組，膽囊容積小于Roux-en-Y組，CCK低于Roux-en-Y組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的膽囊收縮功能比較

2.5營養(yǎng)代謝水平術(shù)后6個(gè)月，F(xiàn)JI組的TP、Hb、PIN均高于Roux-en-Y組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組營養(yǎng)代謝水平比較

3 討論

近年來，由于電子胃鏡用于健康檢查和胃疾病的篩查中，AEG的發(fā)病率有明顯增加趨勢，其中早期AEG的診斷率約占20%[8]。對(duì)于早期SiewertⅡ和ⅢAEG型患者，實(shí)施近端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù),雖然能在達(dá)到R0切除的同時(shí)，保留了遠(yuǎn)端胃和幽門功能，但術(shù)后容易并發(fā)反酸、燒心癥狀，以及反流性食管炎而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)目前仍是治療SiewertⅡ和ⅢAEG患者的主要手段[8-9]。而且腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，已成為臨床常用的術(shù)式之一[10]。

代胃重建方式對(duì)維持患者術(shù)后正常消化道功能、機(jī)體營養(yǎng)水平和預(yù)后效果至關(guān)重要。一個(gè)理想的代胃重建方式應(yīng)保留正常消化道的連續(xù)性，使食糜通過十二指腸與消化酶充分混合，以利于改善胃腸激素的調(diào)節(jié)，促進(jìn)電解質(zhì)、脂類，以及蛋白質(zhì)的吸收，同時(shí)構(gòu)建食物貯袋，最大限度避免術(shù)后反流性食管炎及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

Roux-en-Y是全胃切除術(shù)后常用的代胃重建方式，與近端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)比較，雖然術(shù)后發(fā)生反流性食管炎的概率大大降低，但由于食物不經(jīng)過十二指腸而直接進(jìn)入空腸，勢必影響到患者術(shù)后的消化吸收功能?；诖?，諸多研究對(duì)優(yōu)化的代胃重建方式不斷進(jìn)行探索[11]，其中間置空腸殘胃-空腸雙通道吻合和功能性空腸間置代胃術(shù)是治療SiewertⅡ～Ⅲ型AEG患者最常用的兩種代胃重建術(shù)式。

基于腹腔鏡手術(shù)的特殊性，并結(jié)合基層醫(yī)院的條件，我們對(duì)SiewertⅡ～Ⅲ型AEG開展了FJI術(shù)。并與Roux-en-Y重建代胃術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，兩種重建代胃術(shù)式的術(shù)中出血量、重建代胃時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但FJI組代胃腸管內(nèi)鋇劑停留時(shí)間、代胃腸管最大徑值、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的膽囊收縮功能和營養(yǎng)代謝水平各項(xiàng)指標(biāo)，均顯著優(yōu)于Roux-en-Y組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[7]。充分表明了SiewertⅡ、Ⅲ型AEG全胃D2根治性切除FJI術(shù)的有效性和可行性。

綜上所述，對(duì)SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者實(shí)施腹腔鏡輔助全胃D2根治性切除FJI術(shù)，有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善胃腸功能、促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)代謝，而且對(duì)膽囊收縮功能的影響較小。但仍需更大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究給予論證。