晉鵬

河南淇縣人民醫(yī)院胸外科 淇縣 456750

食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，治療原則是包括手術(shù)、放療和化療等多學(xué)科的綜合治療。傳統(tǒng)開胸食管癌根治術(shù)有多種入路，近年來隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)已逐漸在臨床廣泛開展[1-3]。我們開展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討胸腹腔鏡聯(lián)合與經(jīng)左頸-右胸-腹三切口食管癌根治術(shù)的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡病理檢查和上消化道造影等影像學(xué)檢查確診為中上段食管癌。未發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，病理分期Ⅱ～Ⅲ期。(2)符合本研究的相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證。(3)患者及其家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦等重要臟器病變者。(2)術(shù)前接受輔助治療者。(3)存在手術(shù)禁忌證。依據(jù)不同手術(shù)方法分為經(jīng)左頸-右胸-腹三切口組(對照組)和胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組(觀察組)。

1.2方法對照組：經(jīng)右胸后外側(cè)第5～6肋間骨上緣入胸，探查并游離食管，清掃食管旁和隆突下淋巴結(jié)，在食管裂孔上緣切斷食管。調(diào)整患者為平臥位，在上腹正中做切口，游離胃大彎和胃小彎，清掃賁門、胃左動脈周圍淋巴結(jié)。制作胃大彎管。經(jīng)左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，清掃頸部淋巴結(jié)，拉出游離好的食管后切斷。將管狀胃提至左頸部，行食管胃端側(cè)吻合，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[4]。觀察組行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[5] ：雙腔氣管插管全麻。(1)腹部手術(shù)：患者取平臥頭高足低位。臍下緣做1 cm切口建立人工氣腹，穿刺置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。在腹腔鏡指導(dǎo)下于右腋前線肋緣下1 cm，右鎖骨中線臍上2 cm處分別置入5 mm和12 mm Trocar作為主操作孔，并在劍突下1 cm和左鎖骨中線臍上2 cm處分別置入5 mmTrocar作為副操作孔。游離胃大、小彎，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，采用Endo-GIA做管狀胃。(2)胸部手術(shù)：改左側(cè)臥位，于右腋中線第7肋間做10 mm觀察孔，右腋前線第4肋間做12 mm主操作孔，右肩胛線偏前第8肋間和右腋后線第5肋間分別做5 mm副操作孔。置入胸腔鏡探查、游離食管、清掃區(qū)域淋巴結(jié)。打開食管裂孔，與胸部手術(shù)會合。將腹部主操作孔縱向延長4～5 cm，腹腔外制作管狀胃后還納腹腔。頸部手術(shù)：取左胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口，直視下游離頸段食管至胸段食管。拖出管狀胃行食管胃吻合。放置閉式胸腔引流，縫閉切口。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥：切口感染、吻合口漏、肺部感染。(3)生活質(zhì)量：分別在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)開發(fā)的生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)[6]和食管癌補(bǔ)充量表QLQ-OES18[7]評價(jià)其生活質(zhì)量，均采用100分制。得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料研究周期內(nèi)共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者58例，每組29例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少(短)于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4QLQ-C30和QLQ-OES18評分觀察組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的QLQ-C30量表和QLQ-OES18量表各維度評分都顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的QLQ-C30和QLQ-OES18評分比較分)

3 討論

我國是全球食管癌高發(fā)的地區(qū)之一，治療原則是多學(xué)科綜合治療，包括手術(shù)、化療、放療，以及中醫(yī)治療等，其中手術(shù)是能夠切除食管癌的首選干預(yù)方案。傳統(tǒng)開放手術(shù)方式包括左胸一切口術(shù)(Sweet術(shù))、右胸上腹兩切口術(shù)(Lvor-Lewis術(shù))和頸胸腹三切口術(shù)(Mckeown術(shù))等，但無論何種開放手術(shù)都存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高，以及患者恢復(fù)慢、生活質(zhì)量差等缺點(diǎn)[8]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的完善，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)已廣泛用于無明顯外侵和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者，并取得了滿意的效果。

我們開展了本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，對胸腹腔鏡聯(lián)合與經(jīng)左頸-右胸-腹三切口食管癌根治術(shù)的效果和安全性進(jìn)行了初步探討。結(jié)果顯示，接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的QLQ-C30量表和QLQ-OES18量表各維度評分等各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于經(jīng)左頸-右胸-腹三切口行食管癌根治術(shù)的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[9]。充分表明胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的良好效果及安全性。分析其主要原因?yàn)閇10-12]：(1)通過胸壁4個(gè)小戳口又無需應(yīng)用胸腔拉鉤撐開肋間完成胸部手術(shù)，最大程度減輕了對肋間肌、神經(jīng)、血管以及肋骨的損傷，既不會影響胸廓的形態(tài)、極大縮短了開胸和關(guān)胸的時(shí)間，又顯著降低了術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)。(2) 利用胸腹腔鏡的放大功能使術(shù)野清晰顯示在監(jiān)視器的屏幕上，并采用腔鏡專用器械實(shí)施游離、清掃、止血、吻合等手術(shù)，提升了操作的準(zhǔn)確性，故極大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷和對胸腹腔的干擾，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短，保證了淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量，患者術(shù)后恢復(fù)快，效果肯定。