王國(guó)飛

河南孟州民生醫(yī)院 孟州 454750

乳腺癌是女性最常見的一種惡性腫瘤，在我國(guó)部分大城市已居惡性腫瘤的首位，占全身惡性腫瘤的7%～10%，而且有逐年上升趨勢(shì)[1]。有關(guān)乳腺癌基礎(chǔ)研究成果和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，為盡早發(fā)現(xiàn)、更精準(zhǔn)治療，以及更優(yōu)化的預(yù)后提供了理論基礎(chǔ)和循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)[2-3]。與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)比較，改良根治術(shù)和保乳術(shù)因創(chuàng)傷小、療效確切，安全性好等優(yōu)勢(shì)，已成為治療早期乳腺癌的主要手術(shù)方式[4-5]。本研究通過病例對(duì)照分析，以進(jìn)一步探討保乳術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2018-10孟州民生醫(yī)院行手術(shù)治療的76例早期乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合早期乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)和本研究有關(guān)手術(shù)指征[6]。(2)由同一組醫(yī)師完成相關(guān)手術(shù)。(3)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心腦血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及肝、腎功能和凝血功能異常的患者。(2)因其他原因引起患側(cè)上肢水腫或運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者。(3)未規(guī)范完成術(shù)后輔助治療的患者，或合并其他部位惡性腫瘤的患者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的76例早期乳腺癌患者根據(jù)術(shù)式分為保乳手術(shù)組和改良根治組，每組38例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線比較

1.2方法保乳手術(shù)組：氣管插管全身麻醉，患者仰臥，患側(cè)上肢外展、肩背部適當(dāng)墊高，常規(guī)消毒、鋪巾。以腫瘤為中心取放射狀梭形切口。分離皮瓣后，將腫瘤及其周圍1～2 cm的皮膚、皮下組織，以及乳腺組織(含基底部的胸大肌筋膜)整體切除[7]，術(shù)腔暫時(shí)以小紗墊壓迫止血。將切除標(biāo)本的各個(gè)切緣用不同方法標(biāo)記后送冰凍切片病理檢查，(對(duì)切緣陽(yáng)性相對(duì)應(yīng)的術(shù)腔壁需擴(kuò)大切除范圍，直至標(biāo)本各個(gè)切緣病理檢查陰性)確認(rèn)各個(gè)切緣陰性后，取出術(shù)腔的小紗墊，嚴(yán)密止血后，以可吸收線整復(fù)修飾縫閉術(shù)腔腺體和切口。改良根治術(shù)組依據(jù)參考文獻(xiàn)[8]實(shí)施保留胸大、小肌的改良根治術(shù)。2組患者術(shù)后均正規(guī)完成輔助治療。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總引流量、引流管留置時(shí)間，以及術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：皮瓣壞死、皮下積液、腋窩淋巴漏、患側(cè)上肢水腫。(3)術(shù)后1 a時(shí)，采用乳腺癌生命質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-B)[9]評(píng)估2組患者的生存質(zhì)量：包括生理、功能、情感、社會(huì)狀況，以及附加關(guān)注5個(gè)維度。分值越高，表明生存質(zhì)量越好。采用上肢功能運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(WMFT)[10]評(píng)估患側(cè)上肢功能：滿分5分。分值越高，表示上肢功能越好。(4)術(shù)后隨訪3 a的效果：局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，以及無瘤生存率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)保乳手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總引流量、引流管留置時(shí)間，以及術(shù)后住院時(shí)間均短(少)于改良根治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥保乳手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于改良根治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3術(shù)后1a時(shí)的FACT-B量表和WMFT評(píng)分術(shù)后1 a時(shí)，2組患者的FACT-B量表評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，但保乳手術(shù)組患者的改善效果優(yōu)于改良根治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。保乳手術(shù)組患者的WMFT評(píng)分為(4.41±0.28)分，高于改良根治組的(3.13±0.26)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.068，P=0.001)。

表4 2組患者術(shù)后1 a時(shí)的FACT-B量表評(píng)分比較

2.4術(shù)后隨訪效果2組患者術(shù)后隨訪3 a期間的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和末次隨訪時(shí)的無瘤生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后隨訪效果比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著乳腺癌診治水平的提高，以及由于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)進(jìn)入個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使患者受到最小傷害和最大獲益的理念已獲得廣泛認(rèn)可?；诖?，對(duì)有適應(yīng)證的早期乳腺癌患者實(shí)施改良根治術(shù)和保乳術(shù)因極大減小了手術(shù)創(chuàng)傷、提升了患者的生活質(zhì)量，而且又保證了遠(yuǎn)期效果，亦在臨床達(dá)成共識(shí)[11]。為保證治療效果，《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019版)》中建議術(shù)前應(yīng)由一支多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)乳腺癌患者的體形、個(gè)體、合并疾病、家屬要求，以及治療策略等進(jìn)行綜合評(píng)估，以確定術(shù)式、時(shí)機(jī)、輔助治療的順序；并指出任何術(shù)式均應(yīng)遵循乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)及其他綜合治療[12]。

改良根治術(shù)因保留了患者的胸大、小肌，不但縮小了手術(shù)范圍、縮短了手術(shù)時(shí)間、降低了手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、提升了患者的生活質(zhì)量，而且未影響遠(yuǎn)期療效。但患者因失去了一側(cè)乳房所引發(fā)的自卑感、病恥感，以及患側(cè)上肢水腫，仍然嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[13]。故有一定的局限性。而保乳手術(shù)可在達(dá)到改良根治術(shù)效果的同時(shí)，有效保留了患側(cè)乳房及其外形，極大滿足了現(xiàn)代女性對(duì)形體美觀的需求；同時(shí)因進(jìn)一步縮小了手術(shù)范圍、縮短了手術(shù)時(shí)間、降低了手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更有利于提升患者的肢體功能和生活質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果亦顯示，術(shù)后隨訪3 a期間，2組患者的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，以及無瘤生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但保乳術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總引流量、引流管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后住院時(shí)間均少(低)于改良根治組；FACT-B評(píng)分和WMFT評(píng)分均高于改良根治組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分說明了對(duì)早期乳腺癌患者，保乳手術(shù)是有效、安全和可行的術(shù)式。

實(shí)施保乳手術(shù)時(shí)必須符合以下兩個(gè)主要條件：(1)嚴(yán)格把握保乳手術(shù)的適應(yīng)證是保證保乳手術(shù)效果的關(guān)鍵。腫瘤直徑<3 cm、距乳暈距離>2 cm、與乳房大小比例>1/6的Ⅰ～Ⅱ期的早期乳腺癌患者，均可實(shí)施保乳手術(shù)[14]。(2)患者及其家屬有強(qiáng)烈的保乳要求，并有條件進(jìn)行正規(guī)的輔助治療是保證保乳手術(shù)效果的基本條件[15]。故在術(shù)前需與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，并在術(shù)后實(shí)施正規(guī)的輔助治療。

綜上所述，保乳術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌有相同的臨床效果，但保乳術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，以及生活質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)。應(yīng)嚴(yán)格把握保乳手術(shù)的適應(yīng)證和進(jìn)行正規(guī)的輔助治療。