齊旭光

河南上蔡縣人民醫(yī)院普外一科 上蔡 463000

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)和甲狀腺腺瘤是臨床最常見的甲狀腺良性結(jié)節(jié)[1-2]。基于NG和甲狀腺腺瘤均有一定的繼發(fā)甲亢和惡變的可能，故手術(shù)是最常用的治療手段，而患側(cè)腺葉切除術(shù)是主要的術(shù)式。為避免或減輕頸部手術(shù)切口瘢痕對患者美容的影響，臨床有經(jīng)胸前、腋窩、鎖骨下、口腔前庭切口入路腔鏡手術(shù)，頸前低位小切口手術(shù)，以及腔鏡輔助頸前低位小切口手術(shù)等[3-4]。本研究擬通過病例對照分析，以探討腔鏡輔助頸前低位小切口腺葉切除術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-08—2021-06我院甲乳外科行腺葉切除術(shù)的93例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)術(shù)前超聲檢查或細針穿刺活檢，以及術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查確診為單側(cè)NG和甲狀腺腺瘤；并具備相關(guān)手術(shù)指征[5]。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成相關(guān)手術(shù)。(3)無精神疾病史，交流和認知功能正常。排除標準：(1)有頸部手術(shù)史、放化療史，以及瘢痕體質(zhì)的患者。(2)有嚴重肝腎功能不全、凝血功能異常、免疫性疾病，以及糖尿病、高血壓、冠心病患者。(3)妊娠期或哺乳期患者。根據(jù)不同手術(shù)方法分為腔鏡輔助頸前低位小切口組(觀察組，47例)和頸前低位小切口手術(shù)組(對照組，46例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法氣管插管全麻，患者取仰臥位，肩部適當(dāng)墊高，充分顯露頸前區(qū)，常規(guī)消毒、鋪巾。于胸骨上切跡處沿皮橫紋作2 cm橫弧形切口。觀察組實施腔鏡輔助頸前低位小切口腺葉切除術(shù)：在頸闊肌后方的疏松結(jié)締組織中游離皮瓣后縫線懸吊牽開。打開頸白線，以示指鈍性在甲狀腺內(nèi)外被膜間的疏松結(jié)締組織中分離出患側(cè)甲狀腺腺葉作為腔鏡操作空間，置入3 mm腔鏡。腔鏡輔助下以超聲刀在氣管前切斷甲狀腺峽部。用抓鉗將患側(cè)腺葉向?qū)?cè)牽引，腔鏡輔助下采用囊內(nèi)技術(shù)繼續(xù)在甲狀腺內(nèi)外被膜間充分游離甲狀腺腺葉。用超聲刀緊貼腺體依次切斷甲狀腺上血管、中靜脈和下血管的終末分支，以避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。離斷Berry韌帶,完成病變側(cè)腺葉切除術(shù)。生理鹽水沖洗術(shù)野，留置引流管，退鏡，可吸收線逐層縫閉切口。對照組采用頸前低位小切口完成患側(cè)腺葉切除術(shù)，手術(shù)方法參考文獻[6]。

1.3觀察指標(1)圍術(shù)期指標：切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分和住院時間。VAS評分為0～10分，0分為無疼痛，10分為劇痛。得分越高，表示疼痛程度越強。(2)應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能指標：術(shù)前及術(shù)后第1天檢測血清皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，以及CD4+、CD4+/CD8+水平。(3)手術(shù)并發(fā)癥：甲狀旁腺功能減退、聲音嘶啞、切口血清腫。(4)患者滿意度：隨訪3個月時，采用我科自行設(shè)計的問卷調(diào)查表，從美容效果、治療效果、服務(wù)態(tài)度和醫(yī)護質(zhì)量4個維度進行評估，共100分。90～100分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為可，<70分為不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標觀察組患者的圍術(shù)期各項指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標比較

2.2應(yīng)激反應(yīng)指標術(shù)前2組患者的COR、ACTH、hs-CRP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的COR、ACTH、hs-CRP水平均較術(shù)前升高，但觀察組的水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后的COR、ACTH、hs-CRP水平比較

2.3免疫功能指標術(shù)前2組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低，但觀察組的CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后的CD4+、CD4+/CD8+水平比較

2.4并發(fā)癥和患者滿意度2組患者均未發(fā)生甲狀旁腺功能減退。觀察組術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞1例，切口血清腫1例；對照組分別為3例和2例。均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常。2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪3個月時，觀察組患者的總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的并發(fā)癥和滿意度比較[n(%)]

3 討論

隨著超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)進行TI-RIDS分級和彈性成像評分評價，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的發(fā)生率隨之升高，需要手術(shù)干預(yù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者也呈升高趨勢[7-8]。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)需經(jīng)患者頸部裸露區(qū)切口實施手術(shù)，不僅創(chuàng)傷較大，而且切口較長，切口愈合后瘢痕明顯而影響患者的容貌，尤其不符合現(xiàn)代女性對美容效果的需求。隨著腔鏡技術(shù)的普及、發(fā)展，經(jīng)胸前、腋窩、鎖骨下切口等入路實施腔鏡甲狀腺手術(shù)，因切口較小且愈合后瘢痕被衣服遮擋而受到愛美患者的青睞。但部分學(xué)者認為，該術(shù)式需在胸前及頸前建立長而大的操作隧道和手術(shù)操作空間，其創(chuàng)傷并不小于傳統(tǒng)頸前切口手術(shù)，故只能稱為頸部無瘢痕手術(shù)[9]。基于此，臨床開展了頸前低位小切口手術(shù)、經(jīng)頸前低位單孔腔鏡手術(shù)(Miccoli)，以及腔鏡輔助頸前低位小切口手術(shù)，旨在盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷的前提下，最大限度減輕手術(shù)切口瘢痕對患者美容的影響。

Miccoli不需要在胸前建立較長的操作隧道，雖然符合微創(chuàng)理念，但受手術(shù)器械相互間“筷子效應(yīng)”的影響和手術(shù)操作空間不充分的限制，無疑增加了手術(shù)難度[10]。頸前低位小切口的手術(shù)切口距術(shù)野較遠，在無腔鏡輔助情況下，由于難于對整個甲狀腺腺葉進行探查和精準進行手術(shù)操作，故往往只能實施良性結(jié)節(jié)的切除術(shù)，而且發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較高[11-12]。本研究通過病例對照分析，比較了腔鏡輔助頸前低位小切口與頸前低位小切口腺葉切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后VAS評分、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、患者的滿意度等指標，均顯著優(yōu)于對照組；術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標均低于對照組，免疫功能指標均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果一致[13-14]。充分顯示了腔鏡輔助頸前低位小切口腺葉切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的良好效果及可行性。分析其原因在于：腔鏡輔助下通過胸骨上切跡2 cm的橫弧形切口施術(shù)，集頸前低位小切口和Miccoli手術(shù)的優(yōu)勢于一體，對機體的應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能影響較小，基本達到了在盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷的前提下，最大限度減輕手術(shù)切口瘢痕對患者美容影響的目的。

綜上所述，與頸前低位小切口比較，腔鏡輔助頸前低位小切口腺葉切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，具有切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少、術(shù)后疼痛輕、患者恢復(fù)快，以及對應(yīng)激反應(yīng)指標和免疫功能影響小等優(yōu)勢，并有利于降低并發(fā)癥風(fēng)險和提升患者的滿意度。