邵高峰

河南汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 汝州 467599

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HICH)是高血壓患者最嚴重的一種急危重癥，其致殘率和病死率均較高，嚴重危及患者的身心健康和生命安全；及時采取措施清除血腫，以解除血腫引發(fā)的占位效應，對減輕腦水腫、避免繼發(fā)性腦損害，以及改善患者的預后至關重要[1]。目前，HICH的治療方法較多，但手術清除血腫仍是主要的治療手段，尤其是微創(chuàng)外科理念在神經(jīng)外科領域廣泛應用，軟通道穿刺血腫引流術已成為治療HICH的常用術式[2-3]。本研究通過對87例行手術治療的HICH患者的臨床資料進行分析，以探討軟通道穿刺血腫引流術對HICH患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-02我院神經(jīng)外科手術治療的87例HICH患者的臨床資料。納入標準：(1)患者的病史、臨床表現(xiàn)，以及頭顱CT或MRI檢查結果均符合《中國腦出血診治指南(2019)》[3]中的相關診斷標準和手術指征[4]。(2)患者均為首次發(fā)病，血腫量30～60 mL，出血時間≤72 h。(3)臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)生命體征不穩(wěn)定，或出現(xiàn)腦疝和腦干功能衰竭者。(2)合并血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)，或重要臟器功能不全者。(3)非高血壓所導致的腦出血患者。按手術方法分為軟通道穿刺血腫引流術組(軟通道組，45例)和小骨窗開顱血腫清除術組(小骨窗組，42例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[5-6]軟通道組行軟通道穿刺血腫引流術：根據(jù)頭顱CT檢查結果定位血腫的最大斷層面作為穿刺點，并測量穿刺點至血腫中心的距離。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因注射液對穿刺點進行局部浸潤麻醉。以穿刺點為中心作一1cm切口，依次切開頭皮、帽狀腱膜。顱錐錐顱，穿刺針小心穿刺硬腦膜，在導針引導下經(jīng)穿刺通道放置12F硅膠腦室引流管抽吸血腫(首次抽吸血腫量的30%～50%)后妥善固定引流管，逐層縫合切口。經(jīng)引流管用生理鹽水沖洗血腫腔至引流液變清為止。將尿激酶3萬～5萬單位溶入5 mL生理鹽水內(nèi)注入血腫腔，外接防逆流裝置，夾閉2 h開放，3～4 次/d。術后待顱腦CT 復查提示血腫基本清除(≥90%)之后，拔除引流管。小骨窗組實施顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術：氣管插管全麻，患者仰臥或側臥，常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)頭顱CT檢查結果于血腫最近位置作弧形或直切口，切開頭皮和顳肌，放置乳突撐開器暴露顱骨。鉆孔后并將骨窗擴大至3.0 cm。剪開硬腦膜，避開主要功能區(qū)和血管，顯微鏡下盡可能徹底清除血腫。放置引流管引流血腫腔內(nèi)殘留的血液，復位骨板，縫合頭皮和顳肌。術后復查顱腦CT明確血腫已完全清除后拔掉引流管。

1.3觀察指標及效果評價[7-8](1)圍術期指標：手術時間、術后24 h血腫清除率、術后并發(fā)癥(再出血、肺感染、應激潰瘍)、住院時間。血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%。(2)術前、術后3個月采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評估患者的神經(jīng)功能：包括視野、感覺、構音障礙、面癱等11個維度，總分值42分。分值越高，表示神經(jīng)功能缺失越嚴重。采用日常生活質(zhì)量Barthel指數(shù)評分(ADL)評估患者的生活質(zhì)量：滿分為100分。分值越高則表示生活質(zhì)量越好。采用Rankin量表評估患者的功能受限程度和恢復情況：含臨床癥狀、肢體功能、自理能力，分別計0～5分。分值越高表明患者功能受限越嚴重，恢復情況越差。

2 結果

2.1圍術期指標軟通道組患者的手術時間和術后住院時間均短于小骨窗組，血腫清除率高于小骨窗組，并發(fā)癥發(fā)生率低于小骨窗組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2NIHSS、ADL、Rankin評分術前2組患者的NIHSS、ADL、Rankin評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月時，2組患者的NIHSS、ADL、Rankin評分均較術前顯著改善，其中軟通道組患者的改善效果優(yōu)于小骨窗組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后NIHSS、ADL、Rankin評分比較分)

3 討論

AHCH是臨床常見的腦血管疾病之一，主要致病原因為顱內(nèi)小動脈管壁在高血壓長期的沖擊下形成粥樣硬化斑塊、發(fā)生纖維樣或玻璃樣變導致動脈內(nèi)膜損傷和血管壁薄弱；當患者因疲勞、情緒過度激動等原因致使血壓突然升高時，可引發(fā)薄弱的血管壁破裂而發(fā)生腦出血[9]。腦出血約于20 min后開始形成血腫，血液內(nèi)大量蛋白進入到腦組織中可引起腦水腫。出血后6 h 可形成缺血性半暗區(qū)而加重神經(jīng)功能損害。對出血量較少的患者采取藥物等非手術治療可獲得良好效果，但對出血量>30 mL的AHCH患者通常需要手術治療，以迅速引流血腫、消除血腫空間占用效應、降低顱內(nèi)壓、修復受損的神經(jīng)元，以及預防繼發(fā)性損害并促進患者康復[10]。臨床有多種清除血腫的術式，近年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展、影像學診斷水平的提升，以及醫(yī)療器械的更新?lián)Q代，軟通道穿刺血腫引流術和顯微鏡小骨窗血腫清除術等微創(chuàng)手術以創(chuàng)傷小、血腫清除率高等優(yōu)勢，已廣泛應用于AHCH患者的治療[11-12]。

為探討軟通道穿刺血腫引流術和顯微鏡小骨窗血腫清除術治療AHCH的效果，我們收集了近年來于我院行手術治療的87例AHCH患者的臨床資料。通過回顧性分組對照分析，結果顯示：軟通道組患者的手術時間和術后住院時間均短于小骨窗組，血腫清除率高于小骨窗組，并發(fā)癥發(fā)生率低于小骨窗組，差異均有統(tǒng)計學意義。術后3個月時，2組患者的NIHSS、ADL、Rankin評分均較術前顯著改善，但軟通道組患者的改善效果優(yōu)于小骨窗組，差異均有統(tǒng)計學意義。與有關研究的結果基本一致[2，13]。分析其原因在于：(1)與傳統(tǒng)大骨瓣血腫清除術比較，雖然小骨窗血腫清除術在徹底清除血腫、充分止血的基礎上，在很大程度上減小了手術創(chuàng)傷，而且無須再次手術修補顱骨，并有效規(guī)避了術后腦軟化、腦膨出等并發(fā)癥風險；但由于需在全身麻醉下通過小骨窗施術，而且術中需牽拉血腫周圍正常的腦組織，故仍可引發(fā)相關并發(fā)癥而影響患者術后的康復效果。(2)軟通道穿刺血腫引流術在準確定位血腫和不需作顱骨骨窗的基礎上，局麻下在導針引導下經(jīng)穿刺通道將12F硅膠腦室引流管置入血腫腔中心，同期完成血腫抽吸及置管引流。不但簡化了手術操作步驟，無須牽拉血腫周圍正常的腦組織，最大限度避免了對腦組織的損害；而且在顱腔基本密閉的環(huán)境中實施手術，有效減少了顱內(nèi)感染的風險。加之應用尿激酶的高效溶栓作用，可快速有效地促進血腫液化、引流，有利于徹底清除血腫和顯著減輕腦組織水腫。

在臨床實踐中我們也體會到，由于軟通道穿刺血腫引流術在非直視下施術，很難在術中徹底清除血腫，又無法進行直接止血，因此需嚴格掌握其指征：(1)對于發(fā)病時間≤72 h，出血量30～60 mL，且為首次出血和病情穩(wěn)定的患者；或血腫量雖<30 mL，但已并發(fā)嚴重神經(jīng)功能障礙，或并存多系統(tǒng)內(nèi)科疾病的高齡患者，均宜行軟通道穿刺血腫引流術。(2)對于出血量>60 mL、形態(tài)不規(guī)則的深部血腫，或已出現(xiàn)腦疝的患者，應采用小骨窗血腫清除術等其他術式，以保證手術治療效果和安全性。

由于本研究為小樣本量回顧性分析，隨訪時間較短，尚需進行更大樣本量的前瞻性隨機對照研究，以及延長隨訪時間，以進一步論證軟通道穿刺血腫引流術的有效性和安全性。綜上所述，與顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術比較，軟通道穿刺血腫引流術治療HICH患者，能顯著縮短手術時間和患者的住院時間，有助于提升血腫清除率、降低并發(fā)癥發(fā)生風險，以及改善患者的神經(jīng)功能、日常生活質(zhì)量和恢復效果。