劉沛 程呈 王虹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)放射科 2)腫瘤科 3)咽喉頭頸外科 鄭州 450052

聲帶息肉為聲帶良性病變，典型表現(xiàn)為聲音嘶啞，嚴(yán)重者可失聲而影響患者日常交流[1]。息肉切除術(shù)是主要的治療手段，但若術(shù)后缺乏發(fā)聲功能訓(xùn)練，可因發(fā)聲不當(dāng)誘發(fā)諸多并發(fā)癥。因此，指導(dǎo)患者及時(shí)有效進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練具有重要意義[2]。本研究擬通過病例對(duì)照分析，以探討基于《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(ICF)和《國(guó)際健康干預(yù)分類》(ICHI)構(gòu)建發(fā)聲功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)改善聲帶息肉摘除術(shù)后患者嗓音嘶啞程度、聲學(xué)指標(biāo)，以及發(fā)聲功能的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-09—2020-11于我院行息肉摘除術(shù)的聲帶息肉患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合聲帶息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)意識(shí)清楚，無精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并聽力及呼吸功能障礙。(2)并存心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者87例。根據(jù)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)方法分為基于ICF及ICHI構(gòu)建發(fā)聲功能康復(fù)訓(xùn)練組(觀察組，44例)和術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)組(對(duì)照組，43例)。2組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2干預(yù)方法觀察組：(1)基于ICF進(jìn)行功能分析。(2)基于ICHI進(jìn)行功能測(cè)試與評(píng)定。(3)進(jìn)行發(fā)聲功能障礙疾病的分析。(4)基于ICHI構(gòu)建發(fā)聲功能康復(fù)訓(xùn)練。①腹式呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者通過不同體位，采用腹式呼吸方式，感受呼吸時(shí)腹部起伏運(yùn)動(dòng)。②聲帶放松訓(xùn)練：患者閉合雙唇，吸氣時(shí)氣流進(jìn)入肺部；呼氣時(shí)，振動(dòng)雙唇以帶動(dòng)聲帶發(fā)“嘟”音。③氣泡音訓(xùn)練：患者嘴巴微張，呼氣時(shí)，喉嚨發(fā)出緩慢、低沉的噼啪聲，猶如氣泡冒出來一樣。④哈欠—嘆息訓(xùn)練：在打哈欠訓(xùn)練快結(jié)束時(shí)說 h、h-h、h-h-h等；在嘆息時(shí)發(fā)h，另分別加入a、u、i。前期由醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)1周，之后患者在家通過訓(xùn)練手冊(cè)自行練習(xí)。30 min/次，1次/d。以上各項(xiàng)訓(xùn)練的強(qiáng)度可根據(jù)患者實(shí)際情況隨即調(diào)整。對(duì)照組實(shí)施術(shù)后常規(guī)護(hù)理：禁聲7 d,30 d內(nèi)不可大聲、過度發(fā)音；指導(dǎo)患者如何正確發(fā)聲,患者掌握后，由患者自行練習(xí)，其間護(hù)士不再定期干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo)于干預(yù)前和干預(yù)4周后：(1)采用日本語(yǔ)言語(yǔ)音協(xié)會(huì)推薦的嗓音嘶啞等量分級(jí)量表(GRBAS)[4]評(píng)價(jià)嗓音嘶啞分級(jí)。含總嘶啞度(G)、粗糙度(R)、氣息度(B)。評(píng)分越低，說明嗓音嘶啞程度越低。(2)采用德國(guó)Divas嗓音分析軟件評(píng)價(jià)嗓音聲學(xué)指標(biāo)：包括最高基頻(FOmax)、最低音強(qiáng)(SPLmin)、振幅微擾(Shimmer)、基頻微擾(Jitter)。(3)采用自我評(píng)估嗓音障礙指數(shù)(VHI)[5]評(píng)價(jià)發(fā)聲功能：分為情感、生理、功能三部分。分值越高，表示嗓音障礙越嚴(yán)重。采用德國(guó)Divas嗓音分析軟件，檢測(cè)最長(zhǎng)聲音持續(xù)時(shí)間(MRT)、嗓音障礙客觀指數(shù)(DSI)。

2 結(jié)果

2.1嗓音嘶啞分級(jí)干預(yù)前2組患者的B、R、G評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的B、R、G評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，其中觀察組患者的B、R、G評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者嗓音嘶啞分級(jí)比較分)

2.2嗓音聲學(xué)指標(biāo)干預(yù)前2組患者的FOmax、SPLmin、Shimmer、Jitter差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的Fomax、SPLmin、Shimmer、Jitter均較干預(yù)前顯著改善，其中觀察組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者嗓音聲學(xué)指標(biāo)比較

2.3發(fā)聲功能干預(yù)前2組患者的MRT、DSI、VHI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的MRT、DSI、VHI均較干預(yù)前顯著改善，其中觀察組患者的改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者發(fā)聲功能指標(biāo)比較

3 討論

聲帶息肉大多發(fā)生于單側(cè)聲帶前中部的邊緣部位，表面光滑，為白色、粉紅色或半透明腫物[6]。發(fā)病機(jī)制主要有：(1)發(fā)聲不當(dāng)、過度發(fā)聲或長(zhǎng)時(shí)間用嗓,造成聲帶過度碰撞,導(dǎo)致聲帶機(jī)能亢進(jìn)。(2)上呼吸道的感染。(3)聲帶長(zhǎng)時(shí)間處于有毒物質(zhì)、含有粉塵環(huán)境中。(4)長(zhǎng)期煙酒刺激。息肉切除術(shù)是目前主要的治療手段，但部分患者術(shù)后常合并聲音嘶啞、發(fā)聲困難等功能障礙。術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)通過飲食指導(dǎo)和發(fā)聲指導(dǎo)訓(xùn)練，雖然能有效避免患者反復(fù)發(fā)生失聲，但對(duì)發(fā)聲的訓(xùn)練尚不完善，很難在短期內(nèi)恢復(fù)患者的發(fā)聲功能。隨著我國(guó)在語(yǔ)言干預(yù)方面的不斷發(fā)展，目前基于ICF及ICHI構(gòu)建發(fā)聲功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)已廣泛應(yīng)用于聲帶息肉摘除術(shù)后的患者，并取得了滿意的效果。

嗓音嘶啞是聲帶息肉術(shù)后的常見并發(fā)癥之一[7]。對(duì)照組采用術(shù)后禁聲方式，避免患者及早發(fā)聲、過度發(fā)聲，以減輕聲帶受損；同時(shí)給予患者飲食指導(dǎo)，保障營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，避免過早進(jìn)食增加患者疼痛，以改善患者嗓音嘶啞。觀察組則對(duì)患者采取呼吸訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練，以及放松訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，以提高發(fā)聲與呼吸的協(xié)調(diào)性，改善嗓音質(zhì)量和減輕嗓音嘶啞度。結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的B、R、G評(píng)分改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與周靜[8]等研究的結(jié)果一致。其主要原因是觀察組通過制定嗓音康復(fù)訓(xùn)練方案，更加具有針對(duì)性，故康復(fù)訓(xùn)練效率更高，嗓音嘶啞的改善效果更好。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組患者的FOmax明顯高于對(duì)照組，且SPLmin、Shimmer、Jitter明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與劉雪萊[9]等相關(guān)報(bào)道觀點(diǎn)一致。其原因?yàn)椋撼Ｒ?guī)圍術(shù)期護(hù)理通過發(fā)聲技巧訓(xùn)練，雖能避免術(shù)后發(fā)聲不當(dāng)，明顯減輕對(duì)聲帶黏膜的損傷，從而加快發(fā)聲功能恢復(fù)，改善嗓音聲學(xué)指標(biāo)。但其未合理規(guī)劃訓(xùn)練強(qiáng)度，不利于嗓音改善。而觀察組的訓(xùn)練方法以呼吸訓(xùn)練和放松訓(xùn)練為主，放松訓(xùn)練能有效緩解鄰近組織肌張力，使患者處于相對(duì)放松的狀態(tài)；腹式呼吸訓(xùn)練能提供更大的聲門下壓及呼吸動(dòng)力，有效降低喉頭張力，促進(jìn)聲帶游離緣進(jìn)行有效振動(dòng)；而適量適度的發(fā)聲訓(xùn)練，更能有效增加聲帶張力，進(jìn)一步擴(kuò)寬音域范圍。故可明顯改變FOmax、SPLmin、Shimmer、Jitter等指標(biāo)，改善患者的嗓音聲學(xué)。

本研究中，干預(yù)后觀察組患者的MRT、DSI、VHI發(fā)聲功能指標(biāo)改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與彭靜[10]的觀點(diǎn)一致。分析其原因?yàn)椋簩?duì)照組術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，協(xié)助患者養(yǎng)成良好發(fā)聲習(xí)慣，輔以心理護(hù)理，預(yù)防聲帶損傷，促進(jìn)患者發(fā)聲功能恢復(fù)。但在訓(xùn)練過程中缺乏監(jiān)督，導(dǎo)致患者訓(xùn)練依從性較低。而觀察組采用多元化發(fā)聲訓(xùn)練，增加患者訓(xùn)練興趣，提高患者訓(xùn)練依從性。故能夠改變聲音狀況、環(huán)境，以及聲調(diào)習(xí)慣，避免損傷正常聲帶結(jié)構(gòu)，從而重建發(fā)聲器官平衡，糾正錯(cuò)誤的條件反射，建立新的條件反射；輔以氣泡音訓(xùn)練和嘆息訓(xùn)練，可有效提高患者聲門閉合能力以及聲帶振動(dòng)規(guī)律性，促進(jìn)正常發(fā)聲功能恢復(fù)。

綜上所述，基于ICF及ICHI構(gòu)建發(fā)聲功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)聲帶息肉摘除術(shù)后患者，能夠通過提高發(fā)聲與呼吸的協(xié)調(diào)性、促進(jìn)聲帶游離緣進(jìn)行有效振動(dòng)、有效提高患者聲門閉合能力，以及聲帶振動(dòng)規(guī)律性等機(jī)制，改善患者的嗓音嘶啞、嗓音聲學(xué)、發(fā)聲功能。由于本研究樣本不足，觀察指標(biāo)有限，基于ICF及ICHI構(gòu)建發(fā)聲功能康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)機(jī)制有待后續(xù)大量研究證明。