高飛 吳波

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院信陽醫(yī)療區(qū)骨科 信陽 464000

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科的常見病、多發(fā)病，亦是引發(fā)腰腿痛最常見的原因；對于癥狀嚴(yán)重、非手術(shù)治療6個月無效，以及有明顯神經(jīng)受累表現(xiàn)的患者應(yīng)以手術(shù)治療[1]。病變椎間盤摘除術(shù)是首選的手術(shù)方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備的長足發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)符合微創(chuàng)外科的理念[2]。本研究通過病例對照分析，以初步探討椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)治療L5～S1腋下型LDH患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014-07—2020-06我院骨科收治的L5～S1腋下型LDH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有腰痛伴單側(cè)下肢放射痛癥狀，疼痛性腰椎凸向健側(cè)。(2)均經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診[3]，以單側(cè)腋下型L5～S1突出為主。(3)經(jīng)非手術(shù)治療6個月以上無效，且病情逐漸加重，影響工作和生活者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段椎間盤突出、突出椎間盤鈣化、有硬性椎管狹窄者。(2)腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)者。(3)精神疾病及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。本研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的L5～S1腋下型LDH患者72例，根據(jù)手術(shù)方法分為椎板間入路PEID組(PEID組，31例)和傳統(tǒng)后路開放椎間盤摘除術(shù)組(傳統(tǒng)開放組，41例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法PEID組：患者俯臥于俯臥墊上，調(diào)整手術(shù)床，減小腰骶曲曲度，使L5～S1椎板間隙張開。C型臂X線機(jī)透視定位，于L5～S1椎板間隙水平，棘突連線患側(cè)旁開1 cm為穿刺點。1%利多卡因逐層浸潤麻醉，18號穿刺針指向靶點穿刺進(jìn)入硬膜外腔，注入0.5%利多卡因注射液3～5 mL。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)穿刺位置準(zhǔn)確，導(dǎo)絲置換穿刺針。穿刺點做0.8 cm橫切口。沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管至黃韌帶，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)擴(kuò)張管前端于黃韌帶后方。軟組織擴(kuò)張管逐級擴(kuò)張，旋入工作套管。取出擴(kuò)張管，連接光源成像系統(tǒng)與鹽水灌注系統(tǒng)，把椎間孔鏡置入工作套管探查。清理黃韌帶表面的纖維脂肪組織，剪開黃韌帶，將工作套管通過黃韌帶旋入硬膜外。鏡下小心清理表層覆蓋的髓核組織，確認(rèn)神經(jīng)根與硬膜囊的位置，摘除S1神經(jīng)根腋下突出的椎間組織。調(diào)整工作套管至S1神經(jīng)根肩部，進(jìn)一步減壓。射頻電極消融突出的椎間組織，行纖維環(huán)成形。檢查S1神經(jīng)根松弛度，減壓徹底后拔出內(nèi)鏡及工作套管，縫合切口，術(shù)畢。傳統(tǒng)開放組：全麻，取俯臥位，胸前、骨盆前墊起。消毒、鋪巾，沿腰L5、S1棘突連線做后正中切口。依次顯露椎板、擴(kuò)大椎板間隙、切除黃韌帶、探查并找到突出的髓核，切除髓核及游離的纖維環(huán)組織。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[4]。2組術(shù)后均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。PEID組患者術(shù)后第1天可在腰圍保護(hù)下離床活動；傳統(tǒng)開放組患者術(shù)后第3天可在支具保護(hù)下離床活動。逐步行直腿抬高及腰背肌、腹肌功能鍛煉，避免神經(jīng)根粘連，并加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性。術(shù)后3個月內(nèi)避免過度活動[5]，定期門診復(fù)診或電話隨訪9～12個月。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標(biāo)：切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后臥床時間、并發(fā)癥和拆線時間。(2)術(shù)前，術(shù)后第3天、3個月、6個月、9個月時采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者的疼痛強(qiáng)度[6]：以0～10分表示，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。分值愈高疼痛愈劇烈。應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價功能障礙程度[7]：分值范圍為0～50分。分值越高表明腰椎功能越差。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況和術(shù)后臨床指標(biāo)PEID組的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及臥床時間和拆線時間短(少)于傳統(tǒng)開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。PEID組1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢及臀部酸脹、麻木不適，經(jīng)對癥治療，于術(shù)后2周內(nèi)基本消失，并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%。傳統(tǒng)開放組1例患者術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢疼痛，經(jīng)對癥治療于術(shù)后3個月內(nèi)消失，1例患者出現(xiàn)切口皮膚壞死，給予換藥后愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者的手術(shù)情況和術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后VAS、ODI評分2組患者術(shù)前的VAS、ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者各時間點的VAS、ODI評分均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。除PEID組患者術(shù)后3天的ODI評分優(yōu)于傳統(tǒng)開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)外，其他時間點2組患者的VAS、ODI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后VAS、ODI評分比較

3 討論

根據(jù)突出物與同側(cè)S1神經(jīng)根的位置關(guān)系，L5～S1LDH可分為腋下型、腹側(cè)型、肩上型。以腋下型最為常見，為L5～S1椎間盤突出于S1神經(jīng)根與硬膜囊夾角的“腋下”區(qū)?；颊叱蠰DH的臨床表現(xiàn)外，常還伴疼痛保護(hù)性腰椎凸向健側(cè)；術(shù)中將亞甲藍(lán)注射液與造影劑碘佛醇按1∶9混合后，將3 mL混合液加壓注射至目標(biāo)椎間盤后部，椎間盤突出和患者疼痛進(jìn)一步加重。可明確責(zé)任椎間盤的節(jié)段(L5～S1)，了解椎間盤的破裂方向等，進(jìn)一步確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。

傳統(tǒng)后路開放手術(shù)雖臨床效果確切，但其對脊柱后柱結(jié)構(gòu)有較大損傷。近年來,經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已廣泛用于LDH的治療。側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)和椎板間入路PEID是治療LDH的常用術(shù)式。但對于L5～S1LDH，由于髂嵴阻擋、橫突肥大、椎間孔狹小等解剖因素限制，穿刺較為困難，側(cè)后路PTED常摘除髓核不完全，而且過度牽拉神經(jīng)根，可造成神經(jīng)根袖撕裂及硬膜囊損傷等[8]。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[9]，L5～S1椎板間隙在T12～L1至L5～S1最為寬大，S1椎板上緣與S1椎體上終板的距離也較為恒定；S1神經(jīng)根在硬膜囊的發(fā)出點位置高于L5～S1椎間盤的人群約占75%，平L5～S1椎間盤的約占25%，低于L5～S1椎間盤的極少；S1神經(jīng)根的發(fā)出角平均22°，腋下型突出將S1神經(jīng)根推向外側(cè)等，均為椎板間入路PEID手術(shù)提供了充足的操作空間。而且在內(nèi)鏡下剪開黃韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)，手術(shù)更安全；加之經(jīng)椎板間入路手術(shù)通道較短，其末端在冠狀面有一定的調(diào)動范圍，可行調(diào)管操作，擴(kuò)大了術(shù)野，利于精準(zhǔn)實施手術(shù)操作[10-11]。故于L5～S1腋下型LDH則采用椎板間入路PEID。

成功穿刺和規(guī)范進(jìn)行操作是椎板間入路PEID手術(shù)成功的基礎(chǔ)：(1)術(shù)前需在C型臂X線機(jī)透視下確定穿刺點、方向與路徑。從突出椎間盤靶點出發(fā)(側(cè)位平S1椎體后上角)，通過患側(cè)椎板間隙下部分指向體外，該直線與腰后皮膚的交點即為理想穿刺點。(2)術(shù)中依據(jù)C型臂X線機(jī)透視情況合理調(diào)整穿刺方向與路徑。加強(qiáng)與清醒患者溝通，注意其下肢有無反應(yīng)。在軟組織擴(kuò)張管逐級擴(kuò)張時和突破黃韌帶前后時需謹(jǐn)慎，尤其對于黃韌帶薄弱的患者，需在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)擴(kuò)張管前端頂于黃韌帶后方未進(jìn)入椎管內(nèi)。必要時需在神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以免暴力突破黃韌帶損傷硬脊膜與神經(jīng)根。(3)穿刺針通過黃韌帶到達(dá)硬膜外腔時進(jìn)行回抽，以確保未進(jìn)入硬膜腔內(nèi)。為保證成功穿刺，我們采取的措施是：(1)直視下緊貼S1椎板上緣小心在黃韌帶上剪開小孔，神經(jīng)剝離子擴(kuò)大小孔，通過水壓擴(kuò)大硬膜外腔后再擴(kuò)大黃韌帶開口。借助工作套管前端斜面的阻擋，旋轉(zhuǎn)工作套管通過黃韌帶進(jìn)入擴(kuò)大了的硬膜外空間，如遇到較硬骨質(zhì)可采用鏡下磨鉆磨除。(2)突破黃韌帶后，因為硬膜囊與神經(jīng)根可能掩蓋于其下，故不要急于摘除較大突出髓核。可先用神經(jīng)剝離子或神經(jīng)鉤探查，髓核鉗摘取表面漂浮髓核碎片，逐步暴露硬脊膜與神經(jīng)根，待暴露清楚后再摘除較大椎間組織。(3)摘除完腋下髓核，可通過調(diào)管技術(shù)，繼續(xù)清理神經(jīng)根周圍椎間組織，盡可能完全摘除術(shù)前MRI基礎(chǔ)預(yù)估的突出椎間組織，沖出碎屑，直至神經(jīng)根鉤探及S1神經(jīng)根松弛，患者不適癥狀緩解為止。(4)手術(shù)結(jié)束前射頻電極消融突出的椎間組織，行纖維環(huán)成形，以減少纖維環(huán)源性疼痛。本研究結(jié)果顯示椎板間入路PEID手術(shù)的優(yōu)勢為：(1)采用局麻，對患者心肺等功能要求低，可適用于年老體弱患者；局麻下方便術(shù)中溝通，避免神經(jīng)組織損害。(2)在纖維環(huán)外層的神經(jīng)纖維被消融，可減少術(shù)后腰背部疼痛發(fā)生率。(3)PEID與PTED可以使用同一設(shè)備，只是手術(shù)方法不同，無需再另行購買設(shè)備。周躍[12]認(rèn)為經(jīng)椎板間入路通過了椎管，可干擾椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，增加了術(shù)后椎管內(nèi)粘連發(fā)生風(fēng)險，故建議該入路僅用于L5～S1LDH，尤其適用于L5～S1腋下型LDH。

由于椎板間入路PEID手術(shù)的視野相對小、減壓范圍相對小,故要求術(shù)者需熟悉局部解剖知識和具有熟練的鏡下操作技能，并擁有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗和三維立體空間想象能力。

綜上所述，椎板間入路PEID與傳統(tǒng)后路開放椎間盤摘除術(shù)治療腋下型L5～S1LDH，在改善患者的VAS、ODI評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;但PEID具有切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后早期痛苦小，以及并發(fā)癥發(fā)生率不高等優(yōu)勢，故更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。