李靖 王斌 陳彥飛

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科 廣州 510095

膀胱癌的發(fā)病率居泌尿系惡性腫瘤的首位，其中非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)占初發(fā)膀胱腫瘤的70%。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)為首選的治療方案，術(shù)后需常規(guī)行細(xì)胞毒藥物或免疫制劑如卡介苗(BCG)膀胱內(nèi)灌注；但即使采用一線灌注方案的BCG治療，其復(fù)發(fā)率仍近40%[1-2]。膀胱熱灌注化療(hyperthermic intra vesical chemotherapy HIVEC)是在普通細(xì)胞毒藥物膀胱灌注化療基礎(chǔ)上，將化療藥物加熱至設(shè)定溫度，使化療藥物在與膀胱組織細(xì)胞發(fā)生作用時處于相對較高的溫度，以提高化療藥物的熱動力學(xué)效應(yīng)和灌注效果[3]。有研究顯示，對中高危NMIBC患者，采用HIVEC可提高藥物的有效性，減少2 a無病復(fù)發(fā)率，而且對BCG治療失敗者仍有一定療效[4]。目前，HIVEC已在國內(nèi)外多個中心常規(guī)開展，隨著療效的不斷提高，HIVEC的舒適性與安全性已逐漸成為臨床關(guān)注的熱點。我們采用生命質(zhì)量量表，對本中心實施HIVEC治療與普通膀胱灌注化療患者的生命質(zhì)量進(jìn)行評價與比較，以期為優(yōu)化臨床決策提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015-03—2020-03于我院行TURBT的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)歐洲泌尿外科指南明確病理診斷為中高危NMIBC患者。(2)無精神疾病、藥物濫用或認(rèn)知障礙，有自主行為能力。(3)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并上尿路腫瘤或膀胱原位癌者。(2)年齡<18歲或預(yù)期壽命<30個月，體力狀況計分(ECOG評分)≥2分。(3)合并有不穩(wěn)定膀胱者。所有患者入組前均由醫(yī)師向患者及其家屬充分說明病情、治療方案及風(fēng)險，最終根據(jù)患者及其家屬意愿分為HIVEC組及普通膀胱灌注化療組(普通灌注組)。2組患者均于TURBT術(shù)后2周內(nèi)行首次治療。HIVEC組：采用BR-TRG-Ⅱ型體腔熱灌注治療儀。藥物為絲裂霉素40～80 mg，溶于500 mL無菌水，治療溫度(45±0.5)℃，灌注時間1 h，誘導(dǎo)灌注為1次/周，完成灌注4～6次，維持灌注為繼續(xù)行HIVEC或常規(guī)膀胱灌注化療持續(xù)1 a。普通灌注組：絲裂霉素40 mg或表柔比星50 mg，溶于50 mL生理鹽水，膀胱內(nèi)保留1 h，常規(guī)行誘導(dǎo)灌注及維持灌注持續(xù)1 a。

1.2調(diào)查方法由主管醫(yī)生將問卷發(fā)放給患者，說明調(diào)查的目的與內(nèi)容等，問卷當(dāng)場收回。問卷中的一般資料包括：患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)保類型及復(fù)發(fā)風(fēng)險分層。生命質(zhì)量量表采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表EORTC QLQ-C30 V3.0(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30 version 3.0)及非肌層浸潤性膀胱癌患者生命質(zhì)量特異性模塊QLQ-NMIBC 24(24-item non-muscle-invasive bladder cancer module)[5-6]。EORTC QLQ-C30 V3.0由30個條目組成，分為15個領(lǐng)域，其中5個功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會功能)、3個癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心及嘔吐)、1個總健康狀況，以及6個單一條目(氣促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)困難)。生命質(zhì)量特異模塊QLQ-NMIBC 24包含24個條目，6個領(lǐng)域(泌尿癥狀、精神狀態(tài)、未來看法、腹部脹氣、灌注問題、性功能)，全部為癥狀型。為方便比較，對QLQ-C30 V3.0和 QLQ- NMIBC 24的各項原始得分經(jīng)線性公式轉(zhuǎn)換為0～100分?？偨】禒顩r和功能領(lǐng)域的得分與生命質(zhì)量狀況正相關(guān)，即得分越高表明生命質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域得分與生命質(zhì)量狀況負(fù)相關(guān)，即得分越高表明生命質(zhì)量狀況越差。對每位患者TURBT術(shù)前及術(shù)后3個月行膀胱鏡檢查時分別進(jìn)行問卷調(diào)查以評定生命質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1基本人口學(xué)特征本研究共納入132例患者，每組66例，均完成至少4次的誘導(dǎo)灌注治療，并按要求完成TURBT術(shù)前及誘導(dǎo)灌注完成后的生命質(zhì)量評價。其中104例(僅3例女性)患者回答了至少1項有關(guān)性功能領(lǐng)域的問題。排除女性患者，剩101例患者，占患者總數(shù)的76.5%?；救丝趯W(xué)資料見表1。2組患者在性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類別及患者風(fēng)險組分層[7]方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基本人口學(xué)資料比較(例)

2.2各組患者灌注前與灌注后的組內(nèi)和組間比較2組患者在QLQ-C30 V3.0量表中的社會功能評分均明顯降低，而在疼痛領(lǐng)域的評分明顯升高。在QLQ-NMIBC 24量表中，泌尿癥狀、灌注問題在灌注后均明顯增加。而HIVEC組患者在治療后的情緒功能及未來看法領(lǐng)域得到明顯改善，但在經(jīng)濟(jì)困難領(lǐng)域明顯加重。在TURBT術(shù)前的量表評分比較中，HIVEC組患者在情緒功能及總健康狀況領(lǐng)域均明顯低于普通灌注組，失眠和未來焦慮癥狀的評分均高于普通灌注組。誘導(dǎo)灌注治療后的量表分析中，2組患者在絕大部分領(lǐng)域內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在疼痛、失眠、經(jīng)濟(jì)困難及泌尿系癥狀領(lǐng)域與普通灌注組有顯著差異(P<0.05)。見表2、表3。

表2 HIVEC組與普通灌注組QLQ-C30 V3.0生命質(zhì)量評分比較

表3 2組QLQ-NMIBC 24生命質(zhì)量評分比較

3 討論

膀胱灌注化療是NMIBC患者TURBT術(shù)后的常規(guī)治療，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)及腫瘤進(jìn)展，其療效已得到歐洲泌尿外科指南的推薦及國內(nèi)專家組的認(rèn)可[4,8]。隨著“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會醫(yī)學(xué)模式”，個體健康評價不再是單純的病情和生存期觀察，生命質(zhì)量評價日益受到重視[9]。上世紀(jì)80年代后，生命質(zhì)量測評被廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域并提出了健康相關(guān)生命質(zhì)量概念[10]。歐洲癌癥治療研究組織要求癌癥療效評價中必須包含生命質(zhì)量[11]。針對膀胱癌，該組織開發(fā)了2種相關(guān)的生命質(zhì)量評測量表，分別為針對NMIBC患者的QLQ-NMIBC24，以及針對肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)的QLQ-MIBC3030[12]。目前，對于TURBT術(shù)后接受膀胱灌注化療患者的生命質(zhì)量的研究仍然缺乏，尤其對于HIVEC患者的研究更是空白。我們采用生命質(zhì)量核心量表EORTC QLQ-C30 V3.0以及QLQ-NMIBC24對該部分患者的生命質(zhì)量進(jìn)行評估，并對相關(guān)問題進(jìn)行闡述。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前的一般資料及大部分生命質(zhì)量相關(guān)領(lǐng)域的評分大體相同；但對未來結(jié)果感到緊張或擔(dān)憂的患者，以及經(jīng)濟(jì)條件較好的患者更愿意選擇HIVEC治療。2組患者在灌注后，其社會功能評分減低，泌尿癥狀、膀胱區(qū)疼痛及灌注問題的癥狀領(lǐng)域評分明顯增加，說明膀胱灌注化療會明顯減低患者的生命質(zhì)量，但患者總的健康狀況評分無明顯差異，與有關(guān)研究的結(jié)果相同[13-14]。HIVEC在膀胱區(qū)疼痛、失眠及泌尿癥狀方面較普通灌注組評分明顯升高，尤其在經(jīng)濟(jì)困難領(lǐng)域內(nèi)，HIVEC組明顯升高，說明目前HIVEC治療費用較高，給患者造成了不小的經(jīng)濟(jì)壓力，未來在灌注耗材的改良及化療藥物的選擇方面仍有很大的改進(jìn)空間。由于中國人群對性問題比較含蓄，并且本研究入組患者大多數(shù)為老年人(年齡≥61歲)，使部分人群尤其女性患者拒絕回應(yīng)相關(guān)領(lǐng)域問題，而導(dǎo)致TURBT術(shù)前性功能基線評分低于國外相關(guān)文獻(xiàn)[6,15]。值得注意的是，HIVEC組患者治療后情緒功能及未來看法領(lǐng)域得到了明顯改善，可能與患者術(shù)前受陌生的周圍環(huán)境與人群影響，同時對自身病情、治療方案及預(yù)期療效的了解有限，易產(chǎn)生恐懼、悲觀、焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒有關(guān)[16]。我們在HIVEC治療過程中，根據(jù)患者的情況，采取針對性、個體化的干預(yù)措施，通過耐心講解及微信軟件隨訪，給予患者充分的心理與信息支持，降低了因疾病和臨床治療導(dǎo)致的負(fù)性創(chuàng)傷和功能受損。

本研究入組患者均按計劃完成至少4次誘導(dǎo)灌注，按照CTCAE標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)不良事件的嚴(yán)重程度為1～2級，給予對癥治療即可緩解，不需延長住院時間，表明HIVEC治療及普通膀胱灌注化療都具有良好的安全性與耐受性。即使少部分患者出現(xiàn)較重的泌尿系癥狀(CTCAE 3級)，可采取減少化療藥物灌注濃度或調(diào)整HIVEC灌注流速以順利完成灌注治療。

綜上所述，在NMIBC患者術(shù)后不同膀胱灌注方式的治療及效果評估中，患者的生命質(zhì)量不容忽視。應(yīng)根據(jù)患者的個體差異予以相應(yīng)的治療。在膀胱誘導(dǎo)灌注期間患者的生命質(zhì)量有所下降，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)溝通，使患者充分了解治療方案及注意事項，減少其治療中的負(fù)面情緒；同時注意患者的臨床癥狀，予以及時重點干預(yù)，以提高其生命質(zhì)量。