鄧玉軍，閔修春，王靜，章大為

南陵縣疾病預(yù)防控制中心，安徽 蕪湖 242400

晚期血吸蟲?。ㄒ韵潞喎Q晚血）是因患者長期反復(fù)或大量感染血吸蟲尾蚴后未經(jīng)及時有效的抗蟲治療或治療不徹底而導(dǎo)致，可嚴重影響患者的身體健康和生命質(zhì)量，給患者家庭及社會帶來嚴重的負擔。為此，2004年起我國對晚血患者實施醫(yī)療救助政策，通過醫(yī)療救助，晚血患者臨床癥狀和體征得到明顯改善，勞動能力及生活質(zhì)量明顯提高。安徽省南陵縣歷史上血吸蟲病流行嚴重，全縣8 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均為血吸蟲病流行區(qū)，149個行政村中有137個村流行血吸蟲病，經(jīng)過70 余年積極有效的防治，2019年全縣達到傳播阻斷標準，血吸蟲病疫情降至歷史最低水平。但近年來，新發(fā)晚血病例時有發(fā)生，為了解新發(fā)晚血流行病學(xué)及病情特征，現(xiàn)對2016—2020年南陵縣新發(fā)晚血病例進行調(diào)查分析。

1 內(nèi)容與方法

1.1 調(diào)查對象 2016—2020年首次發(fā)現(xiàn)并申報，且經(jīng)安徽省晚期血吸蟲病技術(shù)專家組審核認定的南陵縣晚期血吸蟲病病例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 基本情況 包括患者現(xiàn)住址、年齡、性別、職業(yè)、文化程度、首次確診血吸蟲病時間、治療次數(shù)以及首次確診晚期血吸蟲病時間等。

1.2.2 影像學(xué)檢查 采用B 超探測腹水或積液情況，測量脾臟及門靜脈內(nèi)徑大小。門靜脈內(nèi)徑＞13 mm，判定為門脈壓增高[1]。

1.2.3 實驗室檢測 分別對病例進行血常規(guī)、肝炎標志物以及肝功能檢測。血常規(guī)檢測包括紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)等；肝炎標志物包括乙型及丙型肝炎標志物；肝功能包括總蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等。

1.3 統(tǒng)計方法 使用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料采用樣本數(shù)或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 病例分布情況

2.1.1 地區(qū)分布 2016—2020年南陵縣新發(fā)晚血共49 例，分布于4 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其中弋江鎮(zhèn)34 例（占69.39%）、籍山鎮(zhèn)13 例（占26.53%）、許鎮(zhèn)鎮(zhèn)和家發(fā)鎮(zhèn)各1例（各占2.04%）。49例病例中43例分布于血吸蟲病流行村，占87.76%；6 例分布于非流行村，占12.24%。

2.1.2 年齡及性別分布 49 例新發(fā)晚血患者平均年齡為（59.11±11.66）歲，最小年齡為31 歲。其中，51～60歲年齡組人數(shù)最多，為18例，占36.73%；其次為70歲以上年齡組，共11例，占22.45%。新發(fā)晚血病例中男性26人、女性23人，男女性別比為1.13∶1。

2.1.3 職業(yè)及文化程度分布 新發(fā)晚血病例中農(nóng)民22人（占44.89%），民工17人（占34.69%），家務(wù)8人（占16.33%），其他職業(yè)2人（占4.08%）；文化程度分布中，文盲18 人（占36.37%），小學(xué)21 人（占42.86%），初中及以上10人（占20.41%）。

2.1.4 臨床分型 49 例新發(fā)晚血病例中巨脾型31例，占63.27%；腹水型16例，占32.65%；結(jié)腸增殖型2例，占4.08%。

2.2 診斷與治療史 首次診斷為血吸蟲病到首次確診為晚血平均歷時19.2年。其中4例首次診斷即為晚血，10 例歷時小于10年，35 例歷時10年及以上，最長為48年。治療次數(shù)平均為4.22次。

2.3 影像學(xué)檢查情況 B 超顯示，49 例新發(fā)晚血患者中脾腫大31 例，脾切除14 例，脾正常4 例。不同程度腹水或積液17例，其中脾腫大伴腹水12例，脾切除伴腹水或積液4 例，脾正常伴腹水1 例。42例病例行門靜脈主干內(nèi)徑測量，門脈壓增高14例。

2.4 實驗室檢查情況

2.4.1 血常規(guī)及肝功能檢查 49例患者中，血小板計數(shù)減少36例，紅細胞計數(shù)減少30例，白細胞計數(shù)減少25 例；總蛋白減少19 例，白蛋白減少27 例，總蛋白、白蛋白均減少17 例；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高14 例，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高18 例，兩項均增高14例。

2.4.2 脾腫大和脾切除患者實驗室檢查結(jié)果 脾腫大新發(fā)晚血患者血小板和白細胞計數(shù)均明顯低于脾切除患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-5.552、-4.958，P均<0.05）。脾腫大和脾切除新發(fā)晚血患者肝功能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2016—2020年安徽省南陵縣脾腫大和脾切除新發(fā)晚血患者實驗室檢查結(jié)果

2.4.3 合并肝炎患者實驗室檢查結(jié)果 49 例新發(fā)晚血患者中有乙型或（和）丙型肝炎病毒感染史27例，占55.10%。其中，有乙型肝炎病毒感染史24例，10例為“小三陽”；有丙型肝炎病毒感染史6例。對有、無肝炎感染史的新發(fā)晚血患者肝功能進行比較，有乙型和（或）丙型肝炎感染史的晚血患者白蛋白低于無感染史的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.702，P<0.05），見表2。

表2 2016—2020年安徽省南陵縣有、無肝炎感染史的新發(fā)晚血患者肝功能檢查結(jié)果

3 結(jié) 論

晚血患者體內(nèi)血吸蟲蟲卵沉積于肝臟及腸壁等組織，形成蟲卵肉芽腫，繼而發(fā)生纖維化。在肝臟，蟲卵沿門靜脈分支（竇前靜脈）分布，因竇前靜脈的廣泛阻塞，導(dǎo)致門脈高壓，引起肝、脾腫大，食管及胃底靜脈曲張，上消化道出血及腹水等癥狀[2]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)新發(fā)晚血病例分布與當?shù)匾咔榉植蓟疽恢?，且?0 歲以上人群居多[3-4]。有12.24%的新發(fā)晚血病例分布于非流行區(qū)，可能由于非流行區(qū)居民曾在流行區(qū)活動而感染血吸蟲病，因病情輕未及時發(fā)現(xiàn)治療，進而發(fā)展為晚血。這類地區(qū)是防治工作的“盲區(qū)”，且病例與當?shù)匾咔樽兓療o直接關(guān)聯(lián)[5]。晚血的發(fā)生與病例反復(fù)感染，治療不及時、不徹底，病程長等密切相關(guān)[6]。南陵縣是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，外出務(wù)工人員較多，新發(fā)晚血病例中有34.69%的病例為外出務(wù)工人員，這些人員文化程度較低，血防意識比較淡薄，接受常規(guī)查治頻次低，隨著病情逐步發(fā)展，一些病例首次診斷即為晚血。調(diào)查結(jié)果提示，在傳播阻斷乃至消除階段仍應(yīng)重視和加強重點人群的晚血篩查工作。尤其在歷史疫情較重地區(qū)，對有慢性血吸蟲病病史的病例，重視病原學(xué)治療的同時，需加強肝纖維化監(jiān)測[6-8]。此外，應(yīng)積極開展晚血病例線索調(diào)查，提高篩查能力，及時診斷和治療[3,9]。要進一步做好健康教育工作，提高群防群控意識，有效控制晚血的發(fā)生。

本調(diào)查顯示，新發(fā)晚血病例大多有脾腫大史，B超提示近半數(shù)病例有門脈增寬影像。脾切除病例血小板、白細胞計數(shù)明顯升高，但紅細胞受影響較小，可能由于脾功能亢進對紅細胞的影響被骨髓加快造血得以彌補[10]；且切除后可較好地降低門靜脈壓力，脾功能亢進改善明顯[11]。脾切除與脾腫大患者肝功能蛋白指標與血清酶指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與周衛(wèi)恩等[11]研究結(jié)果相似。表明脾臟切除與否，對肝細胞損害及纖維化進展無明顯影響[10-11]。

在我國，血吸蟲病患者合并乙型肝炎的比例較高[2]，晚血合并肝炎尤其是乙型肝炎最為常見[12]，本次調(diào)查有乙型肝炎病毒感染史的患者占48.97%，與其他調(diào)查結(jié)果相似[9,13]。晚血合并肝炎患者的白蛋白較低，提示合并感染后，肝臟病理損害加重，病情更為復(fù)雜，肝功能損害更為嚴重，肝臟合成蛋白功能下降明顯[13]。

綜上所述，南陵縣實現(xiàn)血吸蟲病傳播阻斷目標后，晚血防治是今后血防工作的重要內(nèi)容：一是在常規(guī)護肝的基礎(chǔ)上，采取吡喹酮多次治療有效減緩血吸蟲病肝纖維化發(fā)展，提高生存質(zhì)量[14-15]；二是對血吸蟲病肝纖維化且符合乙肝疫苗接種指征的人群建議強化乙肝疫苗接種；三是符合手術(shù)指征的巨脾型晚血患者應(yīng)及時手術(shù)治療，有效改善血液指標，降低門脈壓力；四是對合并肝炎感染的病例，應(yīng)加強與患者的溝通，綜合制定出最有利的治療方案，改善肝功能、減少并發(fā)癥，降低死亡率[16-17]。