柳 敏 李玉斌 閔澤林 易步生 黃 璇

湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院外科，湖北武漢 430070

輸尿管結(jié)石一般是由腎結(jié)石經(jīng)輸尿管排出過(guò)程中，在輸尿管狹窄處受阻從而引起的。結(jié)石由于受阻于輸尿管不能排出，就會(huì)引起輸尿管堵塞，進(jìn)而引起腎絞痛、血尿、腎積水、感染發(fā)熱等臨床癥狀[1]。其中腎積水和感染最為嚴(yán)重，可以引起腎功能衰竭，進(jìn)一步發(fā)展甚至導(dǎo)致尿毒癥和敗血癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此一旦發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)行急診對(duì)癥治療[2]。而對(duì)于輸尿管結(jié)石的治療，臨床主要采取微創(chuàng)術(shù)式進(jìn)行治療，其中微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)由于結(jié)石清除率和安全性高等特點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用，而負(fù)壓組合式輸尿管鏡碎石術(shù)是傳統(tǒng)輸尿管硬鏡碎石術(shù)上改進(jìn)而來(lái)，雖有研究表明其同樣具有較高的結(jié)石率和安全性，但目前臨床應(yīng)用與前者相比較少[3-4]。為進(jìn)一步探討這兩種術(shù)式的優(yōu)劣勢(shì)，本研究觀察微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與負(fù)壓組合式輸尿管鏡碎石術(shù)治療老年輸尿管下段結(jié)石（DUC）并發(fā)腎感染（RI）的療效及預(yù)后差異，旨在為臨床治療術(shù)式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月在湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院確診的132例老年輸尿管下段結(jié)石并發(fā)腎感染患者的臨床資料，男86例，女46例，年 齡60～79歲，平 均（67.54±5.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床輸尿管下段結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②結(jié)石直徑20 mm以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重感染者；②合并惡性腫瘤者；③合并血液疾病者；④合并臟器功能衰竭者；⑤合并輸尿管狹窄者。根據(jù)手術(shù)術(shù)式的不同將患者分為觀察組（n=59）和對(duì)照組（n=73）。觀察組男38例，女21例，年齡60～78歲，平均（67.22±5.26）歲，結(jié)石直 徑10～20 mm，平均（14.54±2.39）mm。對(duì)照組男48例，女25例，年齡61～79歲，平均（67.86±5.18）歲，結(jié)石直徑11～20 mm，平均（14.59±2.42）mm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行血尿常規(guī)、泌尿系彩超、靜脈腎盂造影等術(shù)前常規(guī)檢查。

對(duì)照組患者采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。具體操作如下：患者采取截石位，全身麻醉后在輸尿管硬鏡輔助下進(jìn)行5F輸尿管導(dǎo)管的放置和固定，注入生理鹽水從而建立人工腎積水。隨后患者改為俯臥位，在B超或X線機(jī)定位下，在患側(cè)11肋或12肋間隙與腋后線交界處進(jìn)行穿刺。成功穿刺至積水腎盞后，擴(kuò)張穿刺通道至F16，隨后留置薄皮鞘，然后進(jìn)鏡觀察并尋找結(jié)石，運(yùn)用鈥激光擊碎結(jié)石至3 mm以下，吸出碎石，確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石后留置F6D-J管（術(shù)后2～4周拔出），通過(guò)經(jīng)皮腎通道放置F16硅膠腎造瘺管（術(shù)后4～6 d后拔出）并固定，手術(shù)結(jié)束。

觀察組患者采用負(fù)壓組合式輸尿管鏡碎石術(shù)治療。具體操作如下：患者采取截石位，全身麻醉后通過(guò)導(dǎo)絲將組合標(biāo)準(zhǔn)鏡和通道鞘行進(jìn)至輸尿管下段結(jié)石附近，隨后退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，將負(fù)壓吸引裝置與留置的通道鞘相連接。放置碎石鏡后，沿著其通道運(yùn)用鈥激光擊碎結(jié)石至3 mm以下，利用負(fù)壓吸引裝置將擊碎后的結(jié)石和灌注液一同吸出，隨后退出碎石鏡并放置標(biāo)準(zhǔn)鏡，觀察結(jié)石殘留并將剩余結(jié)石沿著退鏡通道沖出體外，留置F6D-J管和導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間）和臨床療效（術(shù)后1 d和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率、感染癥狀發(fā)生情況和細(xì)菌陽(yáng)性檢測(cè)率）以及術(shù)后非感染并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），觀察組手術(shù)出血量和住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)出血量（ml） 住院時(shí)間（d）觀察組 59 40.38±8.79 9.41±2.79 3.54±1.15對(duì)照組 73 41.42±9.13 28.32±6.65 6.12±1.07 t值 0.662 20.426 13.320 P值 0.509 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者結(jié)石清除率比較

兩組患者術(shù)后1 d清除率和術(shù)后1個(gè)月清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率比較[n（%）]

2.3 兩組患者感染性癥狀發(fā)生和細(xì)菌陽(yáng)性檢測(cè)情況比較

觀察組感染性癥狀發(fā)生率和細(xì)菌陽(yáng)性檢測(cè)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者感染性癥狀發(fā)生和細(xì)菌陽(yáng)性檢測(cè)情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后非感染性并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后非感染性并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，但隨著生活質(zhì)量提高，泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率逐年增高[6]。其中輸尿管結(jié)石疾病約占泌尿系統(tǒng)疾病的一半以上，絕大多數(shù)直徑小于5 mm的輸尿管結(jié)石，都可以在短期內(nèi)自行排出，因此一般選擇保守治療如服用排石中藥、配合解痙鎮(zhèn)痛藥物、輸尿管松弛等藥物[7]。而對(duì)于直徑超過(guò)5 mm的輸尿管結(jié)石，可以選擇體外碎石，也可選擇輸尿管鏡取石。

隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，臨床手術(shù)微創(chuàng)觀念深入人心，將普通經(jīng)皮腎鏡通道進(jìn)行減小而改良提出的微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是臨床常用的微創(chuàng)手術(shù)方式之一，其高結(jié)石清除率以及低并發(fā)癥的特點(diǎn)使其在臨床得到廣泛應(yīng)用。而負(fù)壓組合式輸尿管鏡碎石術(shù)是近年來(lái)新出現(xiàn)的改良術(shù)式[8]，臨床大量研究表明[9-11]，其在輸尿管上段結(jié)石具有較高的結(jié)石清除率以及較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但是其應(yīng)用于下段結(jié)石的相關(guān)報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)出血量和住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，且兩組患者術(shù)后1 d結(jié)石清除率和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，負(fù)壓組合式輸尿管鏡碎石術(shù)臨床療效與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相近，但手術(shù)出血量和住院時(shí)間更少，與相關(guān)研究結(jié)果類似[12-13]。分析該結(jié)果出現(xiàn)的原因，負(fù)壓組合式輸尿管鏡通過(guò)人體自然通道進(jìn)入，創(chuàng)傷主要為黏膜損傷，因此手術(shù)出血量更低，創(chuàng)傷更小恢復(fù)也更快。而微通道經(jīng)皮腎鏡雖然建立的穿刺通道較小，但是對(duì)于腎臟的損傷是不能完全避免的，相較于負(fù)壓組合式主要引起的黏膜損傷，出血量更大，再加上其硅膠腎造瘺管的留置也使住院時(shí)間得以延長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組感染性癥狀發(fā)生率、細(xì)菌陽(yáng)性檢測(cè)率以及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，這提示負(fù)壓組合式輸尿管鏡手術(shù)可以明顯降低術(shù)后感染和并發(fā)癥發(fā)生，減輕機(jī)體老年DUC并發(fā)RI的手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)體受病菌的侵襲，效果優(yōu)于微通道經(jīng)皮腎鏡，與相關(guān)研究結(jié)果類似[14]。分析其原因，微通道經(jīng)皮腎鏡雖然取石率較高，創(chuàng)傷也較輕，但是由于術(shù)中灌注過(guò)大，容易引起腎內(nèi)壓升高，引起逆流和外滲，引起病菌的分散和侵襲[15]。并且機(jī)體黏膜組織受到高沖擊力易受損傷，預(yù)后受到一定影響。而負(fù)壓組合式輸尿管鏡可隨時(shí)調(diào)節(jié)合適液體流量、液體灌注壓力以及吸引力的大小，可以保持較低的腎盂內(nèi)壓力。

綜上所述，負(fù)壓組合式輸尿管鏡碎石術(shù)與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比較，臨床療效均確切，但在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥以及預(yù)后恢復(fù)方面前者更具優(yōu)勢(shì)。但本研究對(duì)象輸尿管結(jié)石直徑均不超過(guò)20 mm，因此對(duì)于直徑＞ 20 mm的輸尿管下段結(jié)石，負(fù)壓組合式輸尿管鏡的臨床效果有待進(jìn)一步研究，并且由于其鏡外鞘不能彎曲其對(duì)輸尿管狀態(tài)要求較高，因此臨床對(duì)于結(jié)石患者輸尿管狀態(tài)以及結(jié)石直徑應(yīng)積極進(jìn)行評(píng)估，選擇最合適的手術(shù)方式。