劉 靜 謝興文 王春曉 楊建新 姜 徽

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省第二人民醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730030；3.甘肅省天水市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，甘肅天水 741000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科常見疾病，發(fā)病率高，好發(fā)于中老年男性，并以L4～L5、L5～S1椎間盤發(fā)病率最高。主要病因是在腰椎間盤退行性改變基礎(chǔ)上，因勞累或外傷等原因出現(xiàn)突出的椎間盤組織刺激和/或壓迫神經(jīng)、神經(jīng)根所導致的臨床綜合征。以腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木、無力、大小便功能障礙等為臨床特點[1-3]，嚴重者會影響患者身心健康和生活質(zhì)量，有一定的致殘率。近年來有報道顯示，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率明顯呈上升趨勢，與勞動活動較多、工作負荷增加、久坐久站等強迫體位下長期勞作等因素有關(guān)[4]。據(jù)統(tǒng)計[5-7]，僅有極少部分LDH患者采取手術(shù)治療，目前保守治療有西藥、中藥、針灸、推拿、物理療法和牽引等，但西醫(yī)治療主要以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫及抗感染止痛為主，僅限于短期治療并且部分患者使用后療效欠佳且復發(fā)率較高。然而中醫(yī)藥治療LDH具有療效確切、毒副作用小等獨特優(yōu)勢，本文從臟腑辨證角度對LDH認識及治療現(xiàn)狀做一綜述。

1 中醫(yī)對LDH的認識

在中醫(yī)理論中，LDH屬于“腰痛”“腰脊痛”“腰腳痛”“痹證”等范疇。中醫(yī)腰痛病因多以腎虛為本，風邪、寒邪為標?！吨T病源候論·腰腳疼痛候》記載：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞則傷腎，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛”?！吨T病源候論·卒腰痛候》記載：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫腎絡脊，風邪乘虛，卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛”?！端貑枴ご萄凑撈酚涊d：“衡絡之脈令人腰痛，不可俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急”。

腎主骨生髓，腎精虧虛，骨失去精氣滋養(yǎng)，其正氣下降，寒濕痰飲等入絡，導致該病，為LDH病因病機的進一步認識，對其治療奠定了理論基礎(chǔ)。

2 臟腑辨證

目前LDH的發(fā)病機制尚未達成共識。但腎虛為本病的主要病機，《醫(yī)林繩墨》中記載“大抵腰痛之證，因于勞損而腎虛者甚多”，此外該病還與肝、脾有密切聯(lián)系。從臟腑辨證角度出發(fā)，分析LDH的發(fā)病機制如下。

2.1 腎虛血瘀，經(jīng)絡阻滯

《素問·脈要精微論》記載“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，本病病位在腰，腰為腎之府，是腎之精氣所灌之地?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》記載“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也，或從標，或從本，貴無失其宜而已”，故中醫(yī)認為腎虛為本，風寒濕熱痰飲瘀則為標，本虛標實導致該病。曹閑雅等[8]認為腎氣不足，無力推動氣血，氣血阻滯，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛；外加風寒濕熱等邪氣痹阻經(jīng)脈，氣血不暢，筋脈瘀阻，不通則痛。楊公博等[9]認為“腎主骨生髓”，腎精虧虛，骨失濡養(yǎng)，氣血不足，若外邪入腰府，則致氣血不暢，經(jīng)絡瘀阻，導致腰痛、活動受限。LDH其本為腎虛、其標為血瘀，腎虛常伴有血瘀，血瘀遷延日久可見腎虛。吳官保認為“瘀、虛、痹”為其主要病因病機，其病機核心則為腎虛血瘀、腰絡痰瘀[10]。衛(wèi)芬等[11]認為腰背在人體屬于“陽”，腎陽不足或消耗太過導致陰陽平衡失調(diào)，外邪入侵，氣血運行不暢，瘀留經(jīng)脈，兩者互為因果，導致腰痛反復發(fā)作，纏綿難愈。石淇允等[12]認為腎陰虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)，椎間盤彈性和抗負荷能力下降，導致髓核容易發(fā)生膨出、突出及脫出。

2.2 肝腎虧虛，氣滯血瘀

《醫(yī)學衷中參西錄·腰痛》記載“肝主筋，腎主骨，腰痛為筋骨之病，是以肝腎主之”。骨的生理病理變化與肝腎兩臟密切相關(guān)?！鹅`樞·本臟》記載“血不和則筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣”。王濤等[13]報道本病腎虛為本，腎精虧虛則肝血不足，肝腎虧虛導致機體抵抗外邪能力減弱，日久可見經(jīng)絡痹阻，氣血運行不暢。仝小林教授認為脊柱相當于中醫(yī)的督脈。寒濕、瘀血等邪氣侵襲督脈，阻滯經(jīng)絡，氣滯血瘀，則導致疼痛[14]。沈理泱等[15-17]言，肝腎虧虛、氣血不足為腰痛發(fā)病之根本，外感邪氣、勞累外傷、內(nèi)生痰瘀為其誘因，根據(jù)不同外來致病因素，其表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。

2.3 脾胃虛弱，氣血乏源

《脾胃論·脾胃盛衰論》記載“百病皆由脾胃衰而生也”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》記載“四季脾旺不受邪”，脾胃充實，氣血充實，運化功能健全，則正氣足，不易受到邪氣侵襲。中醫(yī)認為“肝主筋”“腎主骨”，治療常以補益肝腎為主，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，肝腎之精血需依賴脾胃所運化的水谷精微。脾主運化、胃受納腐熟，脾胃功能協(xié)調(diào)，化出精微物質(zhì)，濡養(yǎng)筋骨。脾胃不和，一則氣血生化無源，氣血虧虛，從而肝陰血虛，筋骨失之所養(yǎng)；二則津液輸布異常而生濕，出現(xiàn)腰腿重著、轉(zhuǎn)側(cè)不利、靜臥痛不減等癥狀。羅安明等[18-19]以《內(nèi)經(jīng)》理論為依據(jù)，認為脾胃需要滋養(yǎng)，脾胃健運，則氣血生化有源。所謂“正氣存內(nèi)、邪不可干”，再者肝血來源于脾胃所化的水谷精微，肝血虧虛，筋骨失養(yǎng)，椎間盤及韌帶失去滋養(yǎng)，彈性降低，導致其脆性增加，易引起纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫或刺激神經(jīng)根，導致LDH。曾毅[20]認為LDH引起的疼痛大多以勞累后加重、休息后減輕為特點，主要由于氣虛所導致，故中氣不足，濕邪入侵而發(fā)病。另外，胃氣強弱還關(guān)系到疾病的治療與預后。

綜上所述，中醫(yī)認為LDH核心病機是本虛標實，腎、肝、脾三臟虧虛為本，風寒濕邪及瘀血為標。但因患者體質(zhì)及氣候差異，需根據(jù)患者具體癥狀制訂治法及方藥。

3 常見證型及中醫(yī)治療

3.1 腎虛血瘀

腎虛血瘀是腰椎間盤突出癥最常見證型。柴世軍等[21]的研究對照組采用甲鈷胺片結(jié)合塞來昔布膠囊，治療組則在對照組基礎(chǔ)上口服補腎逐瘀湯，結(jié)果顯示，治療組臨床效果顯著高于對照組。付撫東等[22]從腎虛血瘀論治本病，提示杜仲強腰湯可明顯減輕腰痛、下肢痛及麻木等臨床癥狀。鐘傳棋等[23]的臨床病例隨機對照試驗研究表明口服通督活血湯結(jié)合推拿治療比單獨采用推拿治療LDH臨床效果顯著。李智等[24]運用“腎虛血瘀”理論治療118例LDH患者，結(jié)果提示滋補肝腎、活血化瘀可明顯緩解疼痛、肢體麻木等癥狀，有效提高患者生活質(zhì)量。馮帥華等[25-26]研究發(fā)現(xiàn)補腎活血湯具有補腎、活血、通絡、祛濕之效，提示補腎活血湯用于腰椎間盤退變大鼠可明顯延緩其椎間盤退變速度。

3.2 肝腎虧虛

孫凱等[27]臨床運用壯腰通絡方治療患者后，其VAS評分降低、臨床有效率升高且具有穩(wěn)定的臨床療效和較強的安全性。黎信才等[28]兼顧內(nèi)外誘因及身體本身存在問題兩方面的治療，給予祛風濕、通經(jīng)絡、益肝腎及止痹痛治療。張霞[29]研究予當歸補血湯合腎四味治療，通過補腎益肝、活血化瘀可達到標本兼治的效果，治療優(yōu)良率高，尤其對病程較長者，療效顯著。厲強等[30]發(fā)現(xiàn)舒筋健腰丸可有效緩解LDH所致的坐骨神經(jīng)痛，且不良反應發(fā)生率低。陳光坤[31]臨床試驗對照結(jié)果顯示，服用桑寄生湯治療LDH效果明顯優(yōu)于獨活寄生湯，且復發(fā)率顯著低于獨活寄生湯。許雷等[32]認為強筋壯骨方有補肝腎強筋骨、活血通絡止痛之效，通過內(nèi)服外敷可明顯提高療效，改善患者生活質(zhì)量。

3.3 脾胃虛弱

黃永超等[33]治療以腎虛為本，采用補中益氣湯治療，遵從“勞者溫之”“損者益之”，補腎健脾，益氣升提，培補脾胃，可緩解臨床癥狀，從而改善患者的生活質(zhì)量。儲誠煜等[34]研究顯示，補中益氣湯在治療LDH患者具有獨特的優(yōu)勢及較高的臨床療效，其原因有三：其一，此方中黃芪為君藥，具有補益氣、升陽氣、固表之效，現(xiàn)代藥理研究證實[35]，黃芪還可提高免疫力、預防骨質(zhì)疏松及恢復脊髓損傷；其二，黨參、炙甘草、白術(shù)具有益氣健脾之功效，并能幫助黃芪補氣升陽；其三，當歸養(yǎng)血和營、止痛。若在此方上稍做加減，可達到補而不滯、消不傷正之作用。彭卓龍等[36-37]在臨床中采用腎著湯、獨活桂枝湯加減對脾虛寒濕的LDH患者進行治療，結(jié)果顯示其在改善腰背冷痛、感覺異常方面有明顯療效，還能降低VAS評分、提高JOA評分，可提高疼痛閾值，改善腰痛程度。

4 小結(jié)

隨著社會生活節(jié)奏的加快，不良坐姿、長期體力勞動、工作負荷加重等不良的生活行為習慣均會導致LDH發(fā)病率升高，LDH發(fā)病率約2%～3%，其中青壯年人群占比較大[38]。中醫(yī)辨證治療LDH安全有效，八綱辨證、氣血辨證、病因辨證及六經(jīng)辨證等均有其各自特點，但確定病位時，都會落實到臟腑。所謂“業(yè)醫(yī)不知臟腑，其病莫辨，用藥無方”，說明臟腑辨證在臨床診治疾病中具有無法替代的獨特作用，是各種辨證論治的基礎(chǔ)。想要制訂相關(guān)治療方法和相應方劑，仍需通過臟腑辨證，結(jié)合病位、病性、主次癥狀等進行綜合分析，從而充分發(fā)揮臟腑辨證的優(yōu)勢。因此在今后的工作和實踐中需進一步規(guī)范臟腑辨證論治，為中醫(yī)臟腑辨證診療LDH提供可靠的理論依據(jù)，達到改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量的最佳防治效果。