李靜文 吳安敬 黃友雄

1.廣東省惠東縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東惠東 516300；2.廣東省惠東縣人民醫(yī)院老年病科，廣東惠東 516300

Ⅱ型呼吸衰竭為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，在臨床中為快速緩解AECOPD伴呼吸衰竭患者的病情，需予以無創(chuàng)呼吸支持以減輕呼吸困難程度，糾正高碳酸血癥，進(jìn)一步預(yù)防病情惡化[1]。然而，常規(guī)應(yīng)用的無創(chuàng)正壓通氣極易導(dǎo)致面部壓力性損傷、腹脹、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生[2]。高流量溫濕化治療儀為近年新出現(xiàn)的無創(chuàng)呼吸支持方式，能夠?yàn)榛颊咛峁┑退降某掷m(xù)氣道正壓，進(jìn)而改善其通氣功能[3]。本研究選擇80例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較高流量溫濕化治療儀與無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD合并呼吸衰竭中的應(yīng)用價(jià)值，以進(jìn)一步明確高流量溫濕化治療儀治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的有效性、安全性及其治療舒適度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2021年5月惠東縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的80例慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013版）》[4]中AECOPD的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示PaCO2＞ 50 mmHg，PaO2＜ 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③符合無創(chuàng)通氣治療指征；④患者和家屬簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行氣管插管有創(chuàng)通氣治療；②伴有其他嚴(yán)重肺部疾病，或有多器官功能衰竭疾?。虎郾茄什坑袊?yán)重異常癥狀；④意識(shí)不清，不能配合進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣或高流量濕化治療。采用隨機(jī)抽簽法將上述患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=40）和試驗(yàn)組（n=40）。其中，對(duì)照組男23例，女17例，年齡56～88歲，平均（73.16±8.74）歲，COPD病程4～18年，平均（10.02±4.38）年，急性生理及慢性健康系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評(píng)分24～34分，平均（28.36±2.47）分；試驗(yàn)組男21例，女19例，年齡55～89歲，平均（73.09±8.89）歲，COPD病 程3～20年，平 均（10.35±4.17）年，APACHEⅡ評(píng)分22～35分，平均（28.52±2.30）分，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法

兩組均根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》相關(guān)內(nèi)容予以常規(guī)綜合性治療，具體內(nèi)容：①抗感染：頭孢哌酮舒巴坦鈉（輝瑞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020598，規(guī)格：1.5 g/支）3.0 g/次，q12 h ivgtt；②祛痰止咳：口服氨溴索片分散片（山西仟源醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060254，規(guī)格：30 mg/片）30 mg/次 tid 口服，或乙酰半胱氨酸顆粒（廣東百澳藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030732，規(guī)格：0.2g/袋）1包/次 tid 口服；③解除氣道痙攣：多索茶堿注射液（開封康諾藥業(yè)有公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061207，規(guī)格：0.3 g/支）0.3g/次 qd ivgtt；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（輝瑞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20170197，規(guī)格：40mg/支）40mg/次 qd ivgtt d1～d3 ；④糾正酸堿、水電解質(zhì)紊亂；⑤短程使用吸入性糖皮質(zhì)激素：吸入用布地奈德混懸液（阿斯利康，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140475，規(guī)格：2 ml∶1 mg）2 ml/次+硫酸特布他林霧化吸入用溶液（阿斯利康，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140108，規(guī)格：2 ml/支）2 ml/次，霧化吸入 bid（漱口）；⑥營(yíng)養(yǎng)支持等。

在上述基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用無創(chuàng)正壓通氣。使用BiPAP A40呼吸機(jī)（飛利浦）。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的口鼻面罩，合理調(diào)整系帶松緊度，在保證沒有明顯漏氣的同時(shí)盡量提高患者的舒適度。設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)：ST通氣模式，正氣道壓力在14～16 cmH2O，呼氣末正壓4～5 cmH2O，呼吸頻率為14～18次/min，氧流量5～8 L/min。治療過程中根據(jù)患者的耐受度、病情變化情況及時(shí)調(diào)整相關(guān)參數(shù)，使人機(jī)配合。

試驗(yàn)組采用高流量溫濕化治療儀治療：AIRVO2呼吸濕化治療儀（費(fèi)雪派克醫(yī)療保健有限公司）。幫患者佩戴鼻導(dǎo)管，設(shè)置儀器參數(shù)：流量30～50 L/min，100%相對(duì)濕度，氧濃度25%～35%，溫度37.0℃，每日氧療時(shí)長(zhǎng)≥15 h，維持患者的血氧飽和度≥90%。治療過程中根據(jù)患者耐受度、舒適度、實(shí)際病情等適當(dāng)調(diào)整參數(shù)。

兩組患者均治療觀察7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組的治療總有效率。依據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]，顯效：治療后癥狀體征顯著緩解，血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本恢復(fù)正常范圍；好轉(zhuǎn)：呼吸困難癥狀有所減輕，血?dú)夥治鲋笜?biāo)有改善，但未恢復(fù)到正常水平；無效：癥狀體征及血?dú)夥治鲋笜?biāo)均無改善，甚至加重。治療總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。②比較兩組患者治療前、治療后24 h、3 d、5 d的生命體征指標(biāo)（呼吸頻率、心率）、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)（PaO2、PaCO2）的差異。③比較兩組患者接受呼吸支持治療后的舒適度評(píng)分差異。采用Kolcaba編制的舒適狀況量表（GCQ）[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表主要包括生理、心理、社會(huì)功能、環(huán)境4個(gè)方面內(nèi)容，共28個(gè)條目，每個(gè)條目應(yīng)用1～4級(jí)評(píng)分法，得分愈高表示患者愈舒適。④比較兩組患者在呼吸支持治療過程中中轉(zhuǎn)氣管插管率以及氧療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如腹脹、面部壓傷、誤吸、鼻腔出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.157，P=0.692），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較

2.2 兩組患者治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

治療前，兩組患者呼吸頻率、心率、PaO2、PaCO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療24 h、3 d、5 d后，兩組患者呼吸頻率、心率、PaCO2、PaO2水平均較治療前顯著改善，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

注 PaCO2：二氧化碳分壓；PaO2：氧分壓

組別 時(shí)間 呼吸頻率（次/min） 心率（次/min） PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）試驗(yàn)組（n=40） 治療前 102.93±6.43 32.63±3.11 71.25±3.96 52.07±2.92治療24 h 91.25±5.92 28.20±2.95 68.15±3.13 56.01±2.64治療3 d 78.83±4.12 20.38±2.17 59.60±1.89 64.42±2.47治療5 d 73.38±5.61 18.88±1.31 56.43±1.12 69.12±2.10 F值 19.158 17.182 26.227 27.924 P值 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組（n=40） 治療前 105.45±6.97 32.05±2.90 70.12±3.92 52.81±2.78治療24 h 93.95±6.27 29.33±2.69 67.93±4.19 55.90±2.89治療3 d 78.13±5.54 21.38±2.37 59.71±1.77 65.14±2.39治療5 d 74.45±5.43 18.85±1.37 56.47±1.16 70.05±2.17 F值 15.624 44.896 24.032 27.860 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 t組間治療前值 1.684 0.855 1.280 1.156 P組間治療前值 0.096 0.395 0.204 0.251 t組間治療24 h值 1.980 1.783 0.262 0.182 P組間治療24 h值 0.051 0.079 0.794 0.856 t組間治療3 d值 0.641 1.968 0.263 1.342 P組間治療3 d值 0.523 0.053 0.793 0.184 t組間治療5 d值 0.871 0.084 0.180 1.944 P組間治療5 d值 0.386 0.934 0.858 0.055

2.3 兩組患者呼吸支持治療舒適度評(píng)分比較

治療5 d后，試驗(yàn)組治療舒適度評(píng)分為（77.58±8.19）分，顯著高于對(duì)照組的（54.85±6.28）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.931，P=0.000）。

2.4 兩組患者中轉(zhuǎn)氣管插管率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者中轉(zhuǎn)氣管插管率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），但試驗(yàn)組氧療相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.50%，明顯低于對(duì)照組的17.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者中轉(zhuǎn)氣管插管率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

COPD的早期變化主要局限于細(xì)小氣道，隨著病情進(jìn)展可累及大氣道，影響肺通氣功能，導(dǎo)致最大通氣量顯著下降，尤其是中重度COPD急性加重期患者，其換氣、通氣功能均顯著降低，引起機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間缺氧及二氧化碳分壓增高，引起呼吸衰竭[8]。因此，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療的關(guān)鍵是在短時(shí)間內(nèi)盡快改善患者的通氣功能，糾正低氧血癥、高碳酸血癥，緩解患者病情進(jìn)展[9]。無創(chuàng)正壓通氣治療是臨床治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的常用方法，主要通過氣道正壓作用改善患者的肺部通氣、換氣功能，進(jìn)而緩解呼吸困難癥狀，提高療效[10]。然而，無創(chuàng)正壓通氣治療存有患者耐受性差、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足，而且其治療效果與痰液清理情況、患者治療依從性等多因素密切相關(guān)[11]，故尋找一種有效的、安全性更高的呼吸支持治療手段至關(guān)重要。

高流量溫濕化治療儀是由熱循環(huán)裝置、加濕器、空氧混合器等組合而成的，通過流速大于或等于患者自主吸氣流速，利用鼻導(dǎo)管或鼻傳輸氧氣保證充分氣體，滿足自主呼吸流速要求。目前已廣泛應(yīng)用于心源性肺水腫、術(shù)后或氣管拔管后呼吸衰竭、肺炎伴呼吸衰竭等疾病防治中。本研究中，兩組治療總有效率、中轉(zhuǎn)插管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），而且治療24 h、3 d、5 d后兩組的呼吸頻率、心率、PaCO2水平、PaO2水平均較治療前有顯著改善，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），提示高流量溫濕化治療儀在改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氣道通氣功能、糾正酸中毒方面的效果與無創(chuàng)正壓通氣相當(dāng)。高流量濕溫化治療儀主要為患者提供精準(zhǔn)氧濃度且經(jīng)充分加溫加濕處理的持續(xù)高流速氣體，以保證氣道黏膜纖毛功能正常，進(jìn)而在一定程度上稀釋痰液，促使氣道內(nèi)分泌物排出。與此同時(shí)，在應(yīng)用高流量溫濕化治療儀過程中氣道、鼻咽部可對(duì)氣體阻力形成氣道正壓，這對(duì)內(nèi)源性呼氣末正壓有抵抗作用，可減輕呼吸阻力，而且高流量溫濕化氣流還可沖刷鼻咽部解剖死腔，促進(jìn)肺部?jī)?nèi)氣體交換，利于清除氣道內(nèi)二氧化碳，改善肺氧合，故應(yīng)用高流量溫濕化治療儀能夠獲得良好的改善通氣效果[12]。

有研究報(bào)道，與無創(chuàng)正壓通氣治療相比，高流量溫濕化治療儀具有對(duì)氧氣、空氣加熱濕化的功能，可對(duì)混合氣體進(jìn)行加濕、加溫，直至人體最舒適狀態(tài)，充分的濕化有利于痰液清除，減少呼吸運(yùn)動(dòng)做功能，降低氣道阻力[13]。本研究結(jié)果也顯示，試驗(yàn)組治療舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組氧療相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的17.50%，與梁麗萍[14]的研究結(jié)果相似。分析其原因，一是高流量溫濕化治療儀是經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧的，可有效預(yù)防面部損傷，而且在接受氧療過程中患者的飲水進(jìn)食、說話、咳嗽咳痰等活動(dòng)不會(huì)受到明顯的影響；二是高流量溫濕化治療儀可以顯著改善氣道黏膜清除功能，利于提供持續(xù)穩(wěn)定的氧濃度，患者易耐受[15]。

綜上所述，高流量溫濕化治療儀治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭效果確切，能夠有效改善患者的血?dú)鉅顩r，并能夠提高患者的治療舒適度，減輕并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。