龐欣杰 盧錦容 李雪瑜 羅 斌 黃天安

廣東省懷集縣人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，廣東肇慶 526400

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種治療手段，其治療目的在于矯正關(guān)節(jié)畸形、緩解關(guān)節(jié)疼痛感，加速關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者多為老年人，這主要是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，骨鈣流失速度加快，骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高。而高齡患者多伴有心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)障礙，對(duì)麻醉的要求更高。以往臨床上主要采用全身麻醉，雖然全身麻醉具備一定的麻醉效果，但誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)患者血壓和心率的影響較大，不利于患者術(shù)后康復(fù)[1-3]。近年來，腰硬聯(lián)合麻醉逐漸應(yīng)用于高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)中，其具有起效快、安全性高等特點(diǎn)，且具備術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，尤其適用于高齡患者。現(xiàn)將廣東省懷集縣人民醫(yī)院收治的80例高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步研究和評(píng)價(jià)腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例在2020年10月至2021年7月于我院手術(shù)麻醉科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療和手術(shù)麻醉的高齡患者為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各40例。觀察組中男24例，女16例；年齡80~94歲，平均（86.23±2.15）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為4~10 h，平均（7.95±1.34）h。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡81~95歲，平均（86.74±2.68）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為3~10 h，平均（7.91±1.36）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征者；②一般資料完整，手術(shù)依從性良好；③對(duì)本研究知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能障礙者；②合并意識(shí)障礙或精神障礙者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④合并免疫功能障礙者。

1.2 研究方法

兩組患者術(shù)前30 min注射長(zhǎng)托寧（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20020606，2 ml∶2 mg）0.3～0.5 mg、咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20153019，3 ml∶15 mg）0.05 mg/kg，入室后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、血氧、心電圖等指標(biāo)，開放靜脈通路，行麻醉誘導(dǎo)，靜脈推注1～2 mg/kg丙泊酚（B.Braun Melsungen AG，國藥準(zhǔn)字 HJ20160353，100 ml∶1000 mg）、0.4～0.5 μg/kg舒芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字 H20203712，1 ml∶50 μg）、0.1～0.2 mg/kg順阿曲庫銨（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20203696，5 ml∶10 mg）。

對(duì)照組行氣管插管全身麻醉，持續(xù)吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172）、2%丙泊酚（TCI模式）4～6 μg/ ml、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，TCI模式）3～5 μg/ ml、順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/（kg·h）維持麻醉。

觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉，以L3～4間隙作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后有少許無色透明腦脊液流出，于蛛網(wǎng)膜下腔間隙注入1%鹽酸羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20183151，10 ml∶50 mg）1 ml+10%葡萄糖注射液1 ml，拔出穿刺針，硬膜外留置導(dǎo)管3 cm，根據(jù)麻醉平面情況，術(shù)中硬膜外追加0.75%鹽酸羅哌卡因，調(diào)節(jié)麻醉效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①麻醉優(yōu)良率[4]。優(yōu)：患者術(shù)中無疼痛，肌松效果好；良：患者術(shù)中伴有輕度疼痛感，有明顯的牽拉反應(yīng)；差：未達(dá)到優(yōu)、良的標(biāo)準(zhǔn)，肌松效果差。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②對(duì)兩組的麻醉誘導(dǎo)用時(shí)、麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間和麻醉藥物用量進(jìn)行準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)和組間比較。③對(duì)兩組麻醉前后的心率和血壓波動(dòng)情況進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，并進(jìn)行組間和組內(nèi)比較。④對(duì)本研究對(duì)象出現(xiàn)的惡心嘔吐、肺部感染、低血壓等不良反應(yīng)進(jìn)行記錄分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較

觀察組的麻醉優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組患者的麻醉誘導(dǎo)用時(shí)、麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間和麻醉藥物用量比較

與對(duì)照組比較，觀察組的麻醉誘導(dǎo)用時(shí)、麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間更短，且觀察組的麻醉藥物用量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者的麻醉誘導(dǎo)用時(shí)、麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間和麻醉藥物用量比較（±s）

表2 兩組患者的麻醉誘導(dǎo)用時(shí)、麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間和麻醉藥物用量比較（±s）

完全阻滯時(shí)間（min）組別 n 麻醉誘導(dǎo)用時(shí)（min）麻醉起效時(shí)間（s）麻醉藥物用量（mg）觀察組 40 6.52±1.33 44.15±3.26 12.26±1.34 20.15±3.26對(duì)照組 4017.48±2.25 240.51±8.58 20.15±2.28 54.48±3.05 t值 26.521 135.305 18.858 48.635 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者麻醉前后心率和血壓波動(dòng)情況比較

麻醉前兩組患者的心率、血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；麻醉后兩組患者的心率和血壓均出現(xiàn)了一定的波動(dòng)，但觀察組的波動(dòng)幅度更小，心率和血壓均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉前后心率和血壓波動(dòng)情況比較（±s）

表3 兩組患者麻醉前后心率和血壓波動(dòng)情況比較（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

組別 n 時(shí)間 心率（次/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）觀察組 40麻醉前87.48±4.56127.48±5.6278.59±3.26麻醉后82.41±4.32124.56±5.3176.51±3.05對(duì)照組 40麻醉前87.42±4.06127.41±5.3278.54±3.22麻醉后75.45±4.21101.15±5.0870.41±3.24 t對(duì)照組麻醉前后比較值 12.944 22.578 11.256 P對(duì)照組麻醉前后比較值 0.000 0.000 0.000 t觀察組麻醉前后比較值 5.105 2.388 2.946 P觀察組麻醉前后比較值 0.000 0.019 0.004 t麻醉前組間比較值 0.062 0.057 0.069 P麻醉前組間比較值 0.951 0.955 0.945 t麻醉后組間比較值 7.297 20.147 8.670 P麻醉后組間比較值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

與對(duì)照組相比，觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)歷了三十多年的臨床實(shí)踐，已經(jīng)獲得醫(yī)患的充分肯定，且逐漸發(fā)展為一種可靠、有效的治療手段[5]。接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者年齡普遍偏大，而高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的身體素質(zhì)相對(duì)較差，且多合并多種慢性病，多器官功能衰竭，這在一定程度上影響了手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)也影響手術(shù)效果和預(yù)后[6]。對(duì)于高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者而言，麻醉方法的選擇至關(guān)重要[7]。以往臨床上主要采用全身麻醉，但對(duì)于高齡患者而言，全身麻醉的誘導(dǎo)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并且患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，影響手術(shù)順利操作，從而影響治療效果[8]。此外，高齡手術(shù)患者行全身麻醉，增加了并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響手術(shù)的總體安全性，延長(zhǎng)了患者術(shù)后的身體康復(fù)時(shí)間[9]。高齡患者本身術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，若患者因麻醉再次延長(zhǎng)了術(shù)后身體康復(fù)時(shí)間，無形之中加重了患者的身體痛苦和心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也加重了家庭的照顧負(fù)擔(dān)[10-12]。

近年來，腰硬聯(lián)合麻醉逐漸運(yùn)用在外科手術(shù)中，相比于傳統(tǒng)的全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果更好，藥物起效時(shí)間短，阻滯更完善，可促進(jìn)肌肉松弛，有利于對(duì)創(chuàng)傷組織的快速、精準(zhǔn)處理[13-14]。此外，采取腰硬聯(lián)合麻醉的方式可減少麻醉藥物的使用劑量，降低對(duì)患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響，避免機(jī)體產(chǎn)生過度應(yīng)激反應(yīng)，可維持患者術(shù)中生命體征的穩(wěn)定性[15]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉的高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉優(yōu)良率更高，可達(dá)到95.00%，患者的麻醉誘導(dǎo)用時(shí)、麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間更短，麻醉藥物用量更少，各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)短于全身麻醉患者，提示行腰硬聯(lián)合麻醉患者的麻醉藥物使用劑量更少，麻醉用藥量少，麻醉對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)和不良影響也相對(duì)減輕。雖然腰硬聯(lián)合麻醉患者麻醉前后的心率和血壓均發(fā)生了變化，但各項(xiàng)指標(biāo)的波動(dòng)幅度相對(duì)較小，這說明此種麻醉方法更有利于保障手術(shù)的順利進(jìn)行。這主要是因?yàn)榻?jīng)腰硬聯(lián)合麻醉可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮麻醉藥物的作用，能夠及時(shí)發(fā)揮阻滯效果，故鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果明顯，可促進(jìn)肌肉松弛，保持患者麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。此外，腰硬聯(lián)合麻醉患者的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，僅為5.00%，提示腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)于高齡患者而言安全性更高。這主要因?yàn)檠猜?lián)合麻醉屬于局部麻醉，麻醉藥物的使用劑量更少，因此麻醉藥物的毒性更低，從而降低了相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果與李寧[16]報(bào)道相似，李寧研究顯示，經(jīng)實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉患者的并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.33%，且患者的麻醉有效率可達(dá)到98.33%，提示本研究具有一定的科學(xué)性。然而本研究也存在一些不足，由于研究中納入的病患例數(shù)較少，故研究結(jié)果有可能存在偏差，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行腰硬聯(lián)合麻醉效果較好，且麻醉藥物用量低于全身麻醉，不良反應(yīng)率較低，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。