李江濤 張 煥 郭貝貝 季建蕊

1.河北省胸科醫(yī)院呼吸三科，河北石家莊 050041；2.河北省胸科醫(yī)院結核三科，河北石家莊 050041

結核性胸膜炎是臨床常見的引起胸腔積液的病因，與結核菌感染引起的變態(tài)反應有關，易與其他類型胸腔積液相混淆，影響臨床診治工作[1-2]。胸腔積液中腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）作為診斷結核性胸膜炎的重要指標之一，仍受很多因素影響，如疾病、年齡等[3-4]。血清結核感染T細胞斑點試驗（T-cell spot of tuberculosis，T-SPOT.TB）已成為鑒別結核感染的重要手段，但對于結核活動性或潛伏感染的診斷準確性仍有不同[5]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)結核性胸膜炎患者血清D-二聚體明顯升高，考慮與患者體內(nèi)存在異常凝血功能有關。故可將血清D－二聚體的水平作為一項指標來協(xié)助診斷結核性胸腔積液。本研究通過回顧性分析明確診斷的胸腔積液患者病例資料，探討外周血清D-二聚體在結核性胸膜炎患者中的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北省胸科醫(yī)院呼吸科2018年1月至2021年1月收治的204例胸腔積液患者，男164例，女40例。納入標準：①年齡≥18歲；②所有患者均測定血清D-二聚體、血清T-SPOT.TB、胸腔積液ADA；③所有患者均有胸膜組織病理及抗酸染色結果；④所有病例臨床資料完整，診斷結果明確。排除標準：①既往應用生物制劑；②骨髓移植術后；③患有HIV等嚴重免疫缺陷性疾病。最終診斷：結核性胸膜炎138例；非結核性胸膜炎66例，包括26例炎性胸腔積液、24例心功能不全導致胸腔積液、16例惡性胸腔積液。所有惡性胸腔積液患者均經(jīng)病理學檢查明確診斷。以結核性胸膜炎患者為試驗組；以非結核性胸膜炎患者為對照組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

檢測方法：①采用乳膠免疫比濁法測定血清D-二聚體，正常值＜ 0.9 mg/L，陽性為≥0.9 mg/L；②采用酶聯(lián)免疫斑點法進行血清T-SPOT.TB檢測，依據(jù)試劑盒說明書完成試驗，并判讀最終結果；③采用過氧化物酶法測定胸腔積液ADA，正常值＜ 45 U/L，陽性為≥45 U/L；④聯(lián)合檢測時陽性定義：D-二聚體、T-SPOT.TB、ADA任何一項結果陽性則定義為陽性。

1.3 觀察指標及評價標準

①結核性胸膜炎：胸膜活檢組織病理提示肉芽腫和/或干酪樣壞死，并伴胸膜組織抗酸染色陽性[6]，②惡性胸腔積液：胸膜組織病理或胸腔積液脫落細胞學發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞[7]；③非特異性胸膜炎：胸膜組織無腫瘤及結核相關證據(jù)，僅有炎性增厚或炎性細胞浸潤等非特異性表現(xiàn)[8]；④靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計處理。計量資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三種指標單獨檢測的敏感度與特異度比較

單獨檢測D-二聚體、T-SPOT.TB、ADA的敏感度依次為85.50%、81.20%、65.20%，特異度為21.20%、75.80%、84.80%。D-聚體檢測的敏感度最高，與T-SPOT.TB敏感度相近，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.470，P＞ 0.05）；D-二聚體的特異度明顯低于ADA、T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=32.746，13.607，P＜ 0.05）。ADA診斷的特異度最高，與T-SPOT.TB的特異度相近，但兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.862，P＞ 0.05）。因此單獨應用D-二聚體診斷結核性胸膜炎臨床價值不大。見表2。

表2 三種指標單獨檢測的敏感度與特異度比較

2.2 兩項指標聯(lián)合檢測的敏感度與特異度比較

對于D-二聚體、T-SPOT.TB、ADA三項指標，兩種指標聯(lián)合檢測結果其敏感度均較單獨檢測顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.043，16.508，8.431，均P＜ 0.05）；其中D-二聚體+T-SPOT.TB診斷結核性胸膜炎的敏感度最高，為98.60%，其次為ADA+T-SPOT.TB診斷的敏感度為95.70%，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=6.900，P=0.214）。兩種指標聯(lián)合檢測的特異度均較單獨檢測的特異度降低；任意兩種方法聯(lián)合檢測的特異度比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.636，P=0.000）。ADA+TSPOT.TB檢測特異度最高，但低于單獨檢測ADA或T-SPOT.TB，與單項ADA的特異度比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.889，P=0.027），與單項T-SPOT.TB的特異度比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.746，P=0.186）。見表3。

表3 兩項指標聯(lián)合檢測的敏感度與特異度比較

2.3 三種指標聯(lián)合檢測的敏感度與特異度比較

三種指標聯(lián)合檢測的敏感度為98.60%，與任意兩種方法聯(lián)合檢測的敏感度比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=10.575，P=0.114）；三種方法聯(lián)合檢測的特異度僅為18.20%，顯著低于單項D-二聚體、ADA、T-SPOT.TB檢測的特異度（χ2=49.91，P=0.031），也 顯著 低于ADA聯(lián)合T-SPOT.TB檢測的特異度，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.438，P=0.025）。見表4。

表4 三種指標聯(lián)合檢測的敏感度與特異度比較

3 討論

結核性胸膜炎確診的主要方法包括胸膜活檢組織病理、結核菌培養(yǎng)；但在基層醫(yī)院未普及內(nèi)科胸腔鏡檢查，無法及時進行胸膜組織病理診斷；而結核分枝桿菌培養(yǎng)耗時長且陽性率低[9]。因此，需要一種準確、快速的檢測方法輔助診斷結核性胸腔積液。常用鑒別指標包括胸腔積液ADA、血清T-SPOT.TB，但兩者的診斷效能均有其不足之處。臨床中發(fā)現(xiàn)結核性胸膜炎患者血清D-二聚體明顯升高，故可嘗試將血清D-二聚體的水平作為一項指標來輔助診斷結核性胸腔積液。

結核性胸膜炎患者胸腔積液中ADA是目前區(qū)分胸腔積液性質(zhì)重要的輔助診斷指標。當發(fā)生結核性胸膜炎時，體內(nèi)T淋巴細胞激活免疫反應，進而胸膜淋巴細胞，尤其是CD4+淋巴細胞短期、快速增殖，而淋巴細胞內(nèi)ADA含量較高；因此，胸腔積液中ADA水平升高時，排除其他疾病可能性后，可確診結核性胸膜炎。房三友等[10]研究表明，結核性胸腔積液中ADA含量明顯高于惡性胸腔積液。國內(nèi)公認的胸腔積液ADA診斷的陽性閾值為45 U/L。有關研究發(fā)現(xiàn)胸腔積液ADA診斷的陽性閾值受到年齡、免疫力等因素影響[4]；某些疾病因素，如膿胸、類風濕性關節(jié)炎等同樣影響胸腔積液ADA的水平[11]。因此，單獨應用胸腔積液ADA來檢測結核性胸膜炎，其診斷效能明顯不足，結合本研究研究結果顯示，單獨應用胸腔積液ADA診斷結核性胸膜炎的敏感度僅為65.20%。

血清T-SPOT.TB技術被廣泛應用結核病的鑒別中，但是有關研究[12]提示T-SPOT.TB對于活動性結核、潛伏的結核感染診斷的敏感度及特異度并不一致。陳希等[12]研究發(fā)現(xiàn)不同的部位、年齡、地區(qū)以及合并癥等因素均可影響T-SPOT.TB對結核病的診斷結果。Leung等[13]研究報道了血清T-SPOT.TB對于本國結核性胸膜炎診斷的敏感度、特異度分別為90%、67%。我國相關文獻提示單獨應用血清T-SPOT.TB對于結核病的診斷效能普遍偏低，考慮可能與我國隱性感染結核病人較多有關，而單獨應用血清T-SPOT.TB無法準確地判斷活動性結核病或結核的潛伏感染[14-15]。

在研究中發(fā)現(xiàn)胸腔積液患者血清中的纖溶系統(tǒng)功能增強；同時發(fā)現(xiàn)結核性胸膜炎患者的血清D-二聚體也明顯升高[16]。章學毓等[17]研究發(fā)現(xiàn)結核性的胸腔積液中D-二聚體含量明顯升高，進而導致患者血清中D-二聚體升高。對于胸腔積液患者可嘗試應用血清D-二聚體作為檢測指標，來輔助鑒別結核性滲出性胸膜炎與其他類型胸腔積液。但結合本研究結果可得出，單獨檢測外周血D-二聚體對于鑒別結核性胸腔積液有一定的臨床價值，但是其診斷的特異度最低，這勢必導致誤診率增加，因此可嘗試應用D-二聚體與其他指標聯(lián)合檢測進而提高診斷的特異度，減少誤診。本研究結果提示，相比單獨檢測血清D-二聚體而言，單獨檢測胸腔積液ADA和血清T-SPOT.TB對于疾病診斷的特異度、敏感度相對較好，表明二者單獨檢測對于診斷結核性胸腔積液具有重要作用，說明胸腔積液ADA和血清T-SPOT.TB仍是區(qū)分、診斷結核性胸腔積液公認的、不可替代的重要檢測方法。本研究結果示，任意兩項指標聯(lián)合檢測的結果對結核性胸膜炎診斷的敏感度均有所提升，同時特異度降低；三項指標聯(lián)合檢測對于疾病診斷的敏感度仍可提高，但其特異度卻有所降低。其中三項指標聯(lián)合檢測和血清D-二聚體聯(lián)合T-SPOT.TB檢測對疾病診斷的敏感度最高，為98.60%，但其特異度均偏低，分別為18.20%和21.20%。胸腔積液ADA聯(lián)合血清T-SPOT.TB檢測診斷的敏感度較高，為95.70%；同時特異度相對較好，為60.60%，顯著高于其他兩項聯(lián)合檢測的特異度，也顯著優(yōu)于三項聯(lián)合檢測的特異度。就特異度而言，任意聯(lián)合檢測的特異度均低于ADA與T-SPOT.TB單項檢測的特異度。所以認為單項檢測ADA或T-SPOT.TB對結核性胸膜炎的診斷價值最大，而且這兩項聯(lián)合檢測對結核性胸膜炎診斷具有良好的互補性，從而降低漏診與誤診，但在此基礎上增加血清D-二聚體檢測并未提高對結核性胸膜炎的診斷價值。

就本研究而言仍存在一定的局限性，如本研究僅僅局限于本院的204例胸腔積液患者，研究的樣本量相對較少，仍需納入多中心的大樣本量的研究對象，進一步驗證結果的可靠性及準確性。