陳建麗 趙孟德

1.甘肅省武威市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，甘肅武威 733000；2.甘肅省武威市人民醫(yī)院普外二科，甘肅武威 733000

成人多囊腎（adult polycystic kidney disease，APKD or PKD）是一種遺傳性腎囊腫性疾病，包括常染色體顯性遺傳性多囊腎?。╝utosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）和常染色體隱性遺傳性多囊腎?。╝utosomal recessive polycystic kidney disease ARPKD）。ADPKD較常見，患病率約1‰～2‰[1]。本病是基因突變導(dǎo)致的遺傳性系統(tǒng)性疾病，除累及腎臟外，還可引起肝臟、胰腺、脾臟、卵巢等臟器的囊腫以及心瓣膜病和腦動(dòng)脈瘤等。60歲以上的患者有50%進(jìn)入終末期腎功能衰竭（end-stage renal disease，ESRD），占終末期腎衰竭病因的5%～10%[2-3]，是繼高血壓、糖尿病、慢性腎炎之后引起終末期腎臟病的第4位病因[4-5]。早期僅表現(xiàn)為腎臟濃縮功能下降，大部分患者在囊腫增長(zhǎng)的40～60年間可維持正常的腎功能，只有在殘余腎單位的代償功能失調(diào)后，患者腎小球?yàn)V過率逐步下降，一旦腎小球?yàn)V過率＜ 50%，其下降速度每年約為5～6 ml/min，從腎功能受損發(fā)展到ESRD時(shí)間約為10年。盡可能延緩PKD患者的腎功能進(jìn)展，爭(zhēng)取終末期腎臟替代治療前的過渡時(shí)間，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量和緩解心理負(fù)擔(dān)有重要意義。臨床上，結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療在延緩CKD患者腎功能方面取得了良好效果，該法同樣適用于PKD患者。為了觀察結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌注方保留灌腸治療對(duì)多囊腎CKD 4～5期患者的臨床療效，本研究選取2016年4月至2019年5月甘肅省武威市人民醫(yī)院（我院）住院的50例多囊腎CKD 4～5期患者，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2019年5月我院多囊腎CKD 4～5期患者共50例，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各25例。對(duì)照組男12例，女13例；年齡28～70歲，平均（50.30±9.60）歲；病程9～30年，平均（15.68±6.21）年。試驗(yàn)組男14例，女11例；年 齡32～65歲，平 均（50.92±7.62）歲；病 程10～26年，平均（16.3±5.6）年。兩組原發(fā)病均為多囊腎，部分有明確家族史，部分初次發(fā)病，就診時(shí)均并發(fā)腎損害，GFR ＜ 30 ml/（min·1.73 m2），伴惡心嘔吐、食少納呆等中醫(yī)臨床癥狀，暫不同意接受血液或腹膜透析治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。兩組患者均簽署臨床治療知情同意書，并經(jīng)武威市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考美國(guó)慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南[6]，依據(jù)慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）分期為GFR ＜ 30 ml/（min·1.73 m2）屬于多囊腎CKD 4～5期的患者；②病情穩(wěn)定；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已行腎臟替代治療者；②有腎移植或腎囊腫、腎臟占位行手術(shù)治療者；③有嚴(yán)重的心肺疾病不能耐受治療者；④對(duì)藥物過敏者；⑤有嚴(yán)重胃腸道系統(tǒng)、直腸肝門疾病不宜灌腸治療者；⑥出凝血功能障礙者。

1.3 方法

兩組基礎(chǔ)使用促紅素、鐵劑糾正腎性貧血、排毒、降壓、糾正酸中毒等慢性腎衰竭一體化治療方案一致，均給予高位結(jié)腸透析治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上序貫中藥保留灌腸。具體操作如下：①與患者溝通取得合作，取左側(cè)臥位，臀部墊高約10 cm，蘸取石蠟油3～5 ml潤(rùn)滑硅膠肛管后輕輕插入患者肛門30 cm以上，將37℃溫開水灌入腸道，分段清洗全結(jié)腸，用水量為2 L。②結(jié)腸透析：將血液透析濃縮液A液300 ml、B液192 ml（山東威高藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：T119122502），與清潔水6 L配比并加溫至37℃行結(jié)腸透析治療。第一次進(jìn)液0.5～1 L，保留15 min排空；第二次進(jìn)液量0.6～1 L，保留30 min排空；第三次進(jìn)液量0.7～1 L，保留60 min排空。單次進(jìn)液量及保留時(shí)間需根據(jù)患者最大耐受程度隨機(jī)調(diào)整，總量可達(dá)3 L。③中藥保留灌腸：結(jié)腸透析完成后排空腸道透析液。采用自擬方：大黃30 g、煅牡蠣30 g、蒲公英30 g、益母草30 g、煅龍骨30 g、附子6 g、甘草6 g，水煎取汁200 ml，經(jīng)結(jié)腸透析機(jī)（南京華偉醫(yī)療設(shè)備有限公司）將200 ml自擬方藥液灌入結(jié)腸，保留灌腸2 h后排出體外。結(jié)腸透析每周5次，4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后觀察效果。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察對(duì)照組和試驗(yàn)組臨床療效、中醫(yī)臨床癥候積分及血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血紅蛋白（HGB）水平。臨床中醫(yī)癥狀按無癥狀、輕度（惡心嘔吐、食少納呆、腰膝酸軟、皮膚瘙癢、水腫）、中度、重度分別按0、1、2、3分進(jìn)行量化積分，對(duì)總積分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[7]。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判斷療效[8]。顯效：上述中醫(yī)臨床癥候積分減少≥60%，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）增加≥20%，Scr降低≥20%；有效：60% ＞臨床癥候積分減少≥30%，20% ＞Ccr增加≥10%；20% ＞Scr降低≥10%；無效：中醫(yī)臨床癥狀無改善或加重，Ccr降低，Scr增加。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

試驗(yàn)組顯效11例，有效12例，總有效23例；對(duì)照組顯效6例，有效8例，總有效14例。試驗(yàn)組總有效率92.00%，高于對(duì)照組的56.00%，試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

兩組治療前惡心嘔吐、食少納呆、腰膝酸軟、皮膚瘙癢、水腫等中醫(yī)臨床癥候量化總積分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后試驗(yàn)組中醫(yī)證候量化總積分明顯低于對(duì)照組，且低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 25 10.07±4.76 8.93±5.39 1.847 0.086試驗(yàn)組 25 10.80±4.95 4.87±3.16 6.473 0.000 t值 0.889 3.634 P值 0.389 0.003

2.3 兩組治療前后HGB、BUN、Scr水平比較

兩組治療前HGB、BUN、Scr比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后兩組Scr、BUN低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；治療后試驗(yàn)組HGB高于對(duì)照組，但兩組組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后HGB、BUN、Scr水平比較（±s）

表3 兩組治療前后HGB、BUN、Scr水平比較（±s）

注 HGB：血紅蛋白；BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐

組別 n HGB（g/L） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組2586.53±13.1085.93±11.940.0290.97725.61±9.0023.79±6.351.3070.012 504.00±145.38 472.20±127.652.2000.045試驗(yàn)組2582.80±13.3396.33±13.110.3430.73624.44±5.9716.95±2.834.7240.000 533.00±114.72 361.97±35.08 7.0470.000 t值 1.004 3.004 0.457 3.884 0.630 3.119 P值 0.332 0.009 0.655 0.002 0.539 0.008

3 討論

20世紀(jì)60年代，在偏遠(yuǎn)的西北地區(qū)，由于尚不發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)水平和落后的思想觀念，近親結(jié)婚現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致家族性多囊腎病患者發(fā)病率高。成人多囊腎病是最常見的基因突變導(dǎo)致的遺傳性腎臟病，目前尚無有效的干預(yù)措施，60%有明確的家族史。臨床表現(xiàn)包括腎臟表現(xiàn)和腎外表現(xiàn)，腎臟表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和功能異常，主要結(jié)構(gòu)異常為腎臟皮、髓質(zhì)存在多發(fā)性液性囊腫，囊腫大小、數(shù)目隨病程進(jìn)展逐漸加重，腎臟體積也逐漸增大，進(jìn)而出現(xiàn)背部或肋腹部疼痛，可合并囊腫感染及出血，后期腎功能逐漸下降，最終進(jìn)展至ESRD。高血壓是ADPKD最常見的并發(fā)癥，見于30%兒童患者、60%合并腎功能不全患者，也是促進(jìn)腎功能惡化的危險(xiǎn)因素之一。早期尿檢基本正常，常表現(xiàn)為腎臟濃縮功能下降。除腎臟外，ADPKD還可累及消化、心血管、中樞神經(jīng)以及生殖系統(tǒng)等，包括多囊肝、腎功能不全、腹部疝、心臟瓣膜異常、胰腺囊腫、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和精囊腺囊腫。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為明確的常染色體顯性遺傳家族史及腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)多發(fā)液性囊腫，次要標(biāo)準(zhǔn)包括上述腎外表現(xiàn)。只要符合主要診斷和任意一項(xiàng)次要診斷即可確診[9-10]。臨床上，多數(shù)患者以腎臟表現(xiàn)或并發(fā)癥就診腎內(nèi)科門診，依據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和家族史調(diào)查，一般不難診斷。大部分病患在發(fā)現(xiàn)時(shí)已合并腎功能不全，一旦腎小球?yàn)V過率低于30 ml/min，進(jìn)展至ESRD的速度較快，會(huì)給患者帶來極大痛苦，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[11]。故延緩多囊腎病CKD4～5患者的病程進(jìn)展成為腎科醫(yī)師積極努力的方向。

筆者收集了3年來就診本科的多囊腎CKD 4～5期患者25例為試驗(yàn)組，在高位結(jié)腸透析的基礎(chǔ)上序貫中藥保留灌腸治療，較單純高位結(jié)腸透析的對(duì)照組患者BUN、Scr、體重下降、白蛋白、HGB水平上升明顯，中醫(yī)癥候體征緩解顯著。多囊腎屬中醫(yī)“積聚”“腰痛”“尿血”范疇[12-13]。腎功能不全患者中醫(yī)癥狀以面黃乏力、少尿、腰膝酸軟、納呆、腹脹嘔吐、身重、頭暈較為突出、多見，可按中醫(yī)“關(guān)格”“水腫”“癃閉”等辨證治療。其病理變化為脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)三焦[14-15]。病理性質(zhì)為脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)。初起時(shí)，病在脾腎，病至后期可損及多個(gè)臟器。若腎陽衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久則轉(zhuǎn)變?yōu)樾募?、胸痹；若陽損及陰，腎陰虧耗，肝陽上亢，內(nèi)風(fēng)自生，則會(huì)眩暈、中風(fēng)；若濁邪內(nèi)盛，內(nèi)陷心包，而成昏迷、譫妄。治療宜攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，用灌腸法加強(qiáng)通腑降濁解毒[16]。方中大黃化濕降濁；附子溫補(bǔ)腎陽；蒲公英清熱降火，消炎利水；煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽，收斂固澀、軟堅(jiān)散結(jié)；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱、利水、瀉下、活血之效。

本研究顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組患者的腎功能有明顯改善，提示高位結(jié)腸透析序貫中藥保留灌腸可使多囊腎CKD患者Scr、BUN等小分子毒素通過腸道增加排泄，延緩腎功進(jìn)展，充分發(fā)揮了中藥保守治療慢性腎功能不全的優(yōu)勢(shì)。作為多囊腎患者進(jìn)入ESRD行腎臟替代治療前的過渡治療方案，療效顯著，易于病患接受，適宜基層推廣使用。