歐陽禮平

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215009）

膿毒癥是一種臨床較為常見的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床主要表現(xiàn)為體溫升高、寒顫、心率快等，多發(fā)于存在感染性疾病的人群。若膿毒癥患者在發(fā)病初期未能予以及時(shí)有效的治療措施，則可隨著病情加重至重癥，誘發(fā)休克、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可致其死亡[1]?，F(xiàn)階段，臨床治療重癥膿毒癥主要是采取控制感染、積極液體復(fù)蘇等對(duì)癥治療，雖可在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，改善病情，但其預(yù)后仍較差[2]。因此，臨床需要重點(diǎn)研究重癥膿毒癥患者病原菌構(gòu)成情況及影響其死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并以此為依據(jù)對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的防治措施，進(jìn)而達(dá)到改善其預(yù)后的目的。本研究旨在探討重癥膿毒癥患者病原菌構(gòu)成情況及影響其死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床防治重癥膿毒癥、提高生存率提供一定的科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年9月蘇州市中醫(yī)醫(yī)院收治的130例重癥膿毒癥患者的臨床資料，按其發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)是否死亡分為死亡組（25例）和存活組（105例），其中臨床醫(yī)師判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)[3]：①深度昏迷；②腦干反射徹底消失；③無自主呼吸。患者具備以上全部標(biāo)準(zhǔn)即可判定為死亡。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；長期或近期未使用糖皮質(zhì)激素者；病歷資料齊全者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝等臟器功能不全者；有其他感染性疾病者；合并自身或獲得性免疫性疾病者等。本研究已經(jīng)蘇州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有患者入院后48 h內(nèi)均對(duì)病原菌構(gòu)成情況進(jìn)行檢測。病原菌培養(yǎng)：根據(jù)可疑感染部位，采集所有患者血、分泌物、尿、引流物、痰、糞等作為樣本，對(duì)其進(jìn)行接種、分離及病原菌培養(yǎng)，并使用自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（生物梅里埃法國股份有限公司bioMerieux SA，型號(hào)：ATB 1525 Expression）進(jìn)行病原菌鑒定。

1.3 觀察指標(biāo) ①病原菌分布情況。統(tǒng)計(jì)所有患者樣本中含有的病原菌菌株情況。②影響重癥膿毒癥患者死亡的單因素分析。統(tǒng)計(jì)兩組患者的一般資料，主要包括性別、年齡、是否吸煙、飲酒、有無膿毒癥休克、MODS、急性腎功能衰竭、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分[5]、有無慢性基礎(chǔ)性疾病、序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分[6]、血清降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平等，并進(jìn)行單因素分析。其中于入院第2天清晨，采集所有患者空腹靜脈血5 mL，待其凝固后以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測患者血清PCT、CRP、IL-6水平。于入院當(dāng)天，使用APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估患者的病情狀況，其中APACHE Ⅱ評(píng)分總分為71分，得分越高表明患者的病情越嚴(yán)重；使用SOFA評(píng)分評(píng)估患者的器官功能狀況，其中SOFA評(píng)分主要包括呼吸、肝、凝血、神經(jīng)、循環(huán)、腎臟6項(xiàng)內(nèi)容，其總分為24分，得分越高表明患者的器官功能越低，預(yù)后越差。③影響重癥膿毒癥患者死亡的多因素Logistic回歸分析。將重癥膿毒癥患者是否死亡作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行影響重癥膿毒癥患者死亡的多因素非條件Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 病原菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，130例重癥膿毒癥患者可疑感染部位的樣本中共分離出200株病原菌，其中革蘭陰性菌126株（63.00%），并以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌為主；革蘭陽性菌46株（23.00%），并以金黃色葡萄球菌為主；真菌28株（14.00%），并以白假絲酵母菌為主，見表1。

表1 重癥膿毒癥患者病原菌分布情況

2.2 影響重癥膿毒癥患者死亡的單因素分析 重癥膿毒癥患者中，死亡組合并膿毒癥休克、MODS、急性腎功能衰竭、合并慢性基礎(chǔ)性疾病的患者占比與APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血清PCT、CRP、IL-6水平均顯著高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響重癥膿毒癥患者死亡的單因素分析

2.3 影響重癥膿毒癥患者死亡的多因素Logistic回歸分析 以重癥膿毒癥患者是否死亡為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，合并膿毒癥休克、MODS、急性腎功能衰竭、合并慢性基礎(chǔ)性疾病及APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、血清 PCT、CRP、IL-6水平較高均為影響重癥膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.192、1.982、2.130、2.252、2.221、2.252、2.328、2.092、2.408，均P＜0.05），見表 3。

表3 影響重癥膿毒癥患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

膿毒癥是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、外科大手術(shù)后等一種常見并發(fā)癥，可進(jìn)展為重癥，造成多臟器功能障礙甚至衰竭，使患者預(yù)后較差，病死率較高。及時(shí)診斷并確定患者感染病原菌，明確其發(fā)病機(jī)制是控制病情的關(guān)鍵。血培養(yǎng)是臨床診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該實(shí)驗(yàn)耗時(shí)長，且培養(yǎng)過程中易被污染，影響結(jié)果準(zhǔn)確性，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，從而影響患者病情的診斷與控制。

本研究結(jié)果顯示，130例重癥膿毒癥患者可疑感染部位的樣本中共分離出200株病原菌，其中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌等革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌為主，可能與個(gè)人衛(wèi)生問題、細(xì)菌多藥耐藥性、廣泛使用抗生素、機(jī)體免疫功能低及防御功能受損等因素有關(guān)，與馬晨等[7]研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，合并膿毒癥休克、MODS、急性腎功能衰竭、合并慢性基礎(chǔ)性疾病及APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血清PCT、CRP、IL-6水平較高均為影響重癥膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能在于：膿毒癥休克、MODS、急性腎功能衰竭均為重癥膿毒癥常見的并發(fā)癥，其可加快患者的病情進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致其死亡，因此，臨床可通過采取針對(duì)性治療減少常見并發(fā)癥的發(fā)生。慢性基礎(chǔ)性疾病易導(dǎo)致機(jī)體的內(nèi)環(huán)境紊亂，損傷腎功能，進(jìn)而易誘發(fā)重癥膿毒癥患者出現(xiàn)腎功能衰竭，加快患者死亡進(jìn)程，因此，臨床可根據(jù)患者自身的慢性基礎(chǔ)性疾病采取針對(duì)性的治療與護(hù)理措施，以減輕慢性基礎(chǔ)性疾病癥狀，進(jìn)而改善預(yù)后，避免患者死亡[8]。APACHE Ⅱ評(píng)分作為危重癥患者病情評(píng)價(jià)的一種常用量表，其可反映患者的病情嚴(yán)重程度，故其水平越高可提示患者的病情程度越嚴(yán)重，其病死率越高；SOFA評(píng)分可用于危重癥患者器官功能障礙程度的評(píng)估，其水平越高可提示患者的器官功能障礙程度越嚴(yán)重，其病死率越高，因此，臨床可使用APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分進(jìn)行及時(shí)觀察、評(píng)估患者病情與器官功能障礙程度，并據(jù)此采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，以改善癥狀，進(jìn)而減少患者死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血清PCT可反映患者感染的嚴(yán)重程度，其作為降鈣素的前體物質(zhì)，可參與炎癥反應(yīng)進(jìn)程，加快膿毒癥的發(fā)生、病情進(jìn)展，故其水平升高可提示患者炎癥損傷加重，病情惡化；CRP可參與炎癥反應(yīng)過程，加劇組織損傷，故其水平升高可促進(jìn)膿毒癥發(fā)生發(fā)展；IL-6作為一種細(xì)胞因子，其具有多重免疫調(diào)節(jié)的功能，但當(dāng)機(jī)體感染造成全身炎癥反應(yīng)時(shí)，可促使IL-6因子大量合成、釋放，故其水平升高可提示患者炎癥損傷加重，病情惡化，易導(dǎo)致患者死亡，因此，臨床可通過監(jiān)測血清PCT、CRP、IL-6水平，以及時(shí)觀察、評(píng)估患者炎癥狀態(tài)與感染程度，進(jìn)而有利于采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，降低死亡率[9-10]。

綜上，重癥膿毒癥患者病原菌構(gòu)成主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌等革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌，且合并膿毒癥休克、MODS、急性腎功能衰竭、合并慢性基礎(chǔ)性疾病及APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血清PCT、CRP、IL-6水平較高均為影響重癥膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素，因此，臨床可采取相應(yīng)措施防治重癥膿毒癥患者，以改善預(yù)后，減少死亡發(fā)生。但因本研究所選的樣本量少，因此需進(jìn)行擴(kuò)大樣本量、多中心的深入研究。