曹寶卿，趙國紅

（1.北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科；2.北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，北京 101500）

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟疾病的簡稱，一般指由冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化而導(dǎo)致的管腔狹窄與閉塞，血液流通受到阻礙，使下游的心肌無法得到充分的血液灌注，最終導(dǎo)致心肌缺血、缺氧等癥狀，臨床主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛等。冠心病在中醫(yī)學屬于“心痛”“胸痹”等范疇，輕則僅呼吸不暢、胸悶，重則胸痛明顯，嚴重時出現(xiàn)心痛徹背和背痛徹心[1]。中醫(yī)學認為冠心病是虛實夾雜的本虛標實證，治本采用溫陽益氣、滋陰養(yǎng)血之法；治標則以祛寒、豁痰、活血等法，要辨虛實、明標本進行補虛或瀉實，或標本兼顧，進行辨證分型治療[2]。近年來冠狀動脈CT血管造影（CTA）檢查技術(shù)已廣泛應(yīng)用于冠心病的診斷，其無創(chuàng)性和高度診斷準確性在臨床上得到了肯定；中醫(yī)通過辨證施治使治療更具有針對性，將現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)與中醫(yī)證型相結(jié)合，可更客觀地為臨床診治提供依據(jù)[3]。本研究旨在探討冠心病患者冠狀動脈CTA 表現(xiàn)與中醫(yī)辨證分型之間的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2018年1月至2021年1月收治的348例冠心病患者的臨床資料，所有患者均進行冠狀動脈CTA 檢查。其中男性170例，女性178例；年齡41～84歲，平均（74.57±5.23）歲；住院天數(shù)7～14 d，平均（10.86±2.15） d。診斷標準：西醫(yī)參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]中冠心病的診斷標準；中醫(yī)參照《實用中醫(yī)心血管病學》[5]中胸痹的診斷標準。納入標準：符合上述西醫(yī)與中醫(yī)相關(guān)診斷標準者；均已進行冠狀動脈CTA檢查者等。排除標準：心肌梗死的溶栓實驗（TIMI）血流分級＞2級者；血液系統(tǒng)性疾病及肝腎功能不全者；合并頻發(fā)早搏、碘過敏、甲亢者；其他可引起繼發(fā)性ST-T改變者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查方法 采用64層螺旋CT機（美國通用電氣公司，型號：CT660）進行冠狀動脈CTA檢查，以回顧性心電門控序列作為主要掃描模式。設(shè)置參數(shù)：高機架轉(zhuǎn)速為0.4 r/s，準直寬度為40 mm×0.625 mm，重建層厚為0.625 mm；管電壓為120 kV，掃描視野（SFOV）設(shè)置為cardiac small，電流調(diào)制機制主要為自動管電流。掃描前嚴格控制心率＜70次/min，若患者心率比正常明顯偏快，則需要在掃描前60 min服用酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025390，規(guī)格：50 mg/片），以便使患者心率控制在70次/min內(nèi)。掃描體位取仰臥位，將支氣管分叉部位至心臟緊鄰膈面下的5 cm部位作為其主要的掃描范圍，開始掃描時告知患者舌下含服硝酸甘油，劑量為5 mg，掃描前患者需按醫(yī)囑保持憋氣20 s，呼吸幅度需維持一致。碘海醇可作為常規(guī)對比劑，并采用高壓注射器進行注射，注射路徑為經(jīng)肘靜脈，留置針注射75 mL（速率為5 mL/s）。同時需要采用20 mL小劑量測試法，測量主動脈根部的CT值，根據(jù)固定經(jīng)驗公式演算出掃描時發(fā)生的延遲時間，同樣以5 mL/s速率將75 mL對比劑于肘靜脈持續(xù)注入，隨后以相同速率注入40 mL 0.9%的氯化鈉溶液。圖像采集結(jié)束后，將處理完成的圖像數(shù)據(jù)向?qū)?yīng)的工作站進行傳送，再應(yīng)用相應(yīng)的圖像特殊處理技術(shù)，對患者的病變信息進行系統(tǒng)分析。

1.2.2 中醫(yī)分型方法 依照《實用中醫(yī)心血管病學》[5]，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，將348例冠心病患者進行中醫(yī)辨證分型、分組：氣滯血瘀型（100例）、心血瘀阻型（72例）、氣陰兩虛型（92例）及痰瘀互結(jié)型（84例）。

1.3 觀察指標 ①分析冠狀動脈CTA檢查結(jié)果及典型病例臨床癥狀與冠狀動脈CTA檢查表現(xiàn)。②分析性別、有無心肌橋與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性。③冠狀動脈狹窄程度與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性。狹窄程度=（狹窄段正常血管直徑-?最狹窄處內(nèi)徑）/狹窄段正常血管直徑×100%，輕度狹窄：狹窄程度 ＜50%；中度狹窄：狹窄程度≥?50%，但＜70%；重度狹窄：狹窄程度≥?70%。④分析冠狀動脈病變支數(shù)與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈CTA檢查結(jié)果與典型病例分析 本研究的348例患者中，心肌橋患者223例；冠狀動脈輕度狹窄129例，中度狹窄115例，重度狹窄104例；冠狀動脈單支病變129例，雙支病變105例，三支及以上114例?；颊?，孫XX，女，62歲，胸悶氣短伴脹痛入院，既往有高血壓病史，中醫(yī)分型為氣滯血瘀型，CTA表現(xiàn)為左冠前降支中段心肌橋，見圖1-A；患者2，王XX，女，60歲，乏力、盜汗、心悸伴胸悶入院，既往有高血壓病史、血脂升高，中醫(yī)分型氣陰兩虛型，CTA表現(xiàn)為左冠前降支近段輕度狹窄，見圖1-B；患者3，袁XX，男，68歲，咳痰咳喘伴胸痛入院，既往有糖尿病史多年，吸煙多年，中醫(yī)分型為痰瘀互結(jié)型，CTA表現(xiàn)為左冠前降支中度狹窄，見圖1-C；患者4，吳XX，男，65歲，陣發(fā)性胸悶憋氣伴胸痛入院，既往有糖尿病及高血壓病史多年，中醫(yī)分型為痰瘀互結(jié)型，CTA表現(xiàn)為左冠前降支重度狹窄，見圖1-D。

圖1 典型病例冠狀動脈CTA表現(xiàn)

2.2 性別、心肌橋與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性 冠心病患者不同中醫(yī)辨證分型與性別、有無心肌橋比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05）；其中男性患者以痰瘀互結(jié)型為主，女性患者以氣陰兩虛型為主，心肌橋患者以氣滯血瘀型為主，見表1。

表1 性別、心肌橋與中醫(yī)辨證分型的統(tǒng)計結(jié)果比較[例(%)]

2.3 冠狀動脈狹窄程度與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性 冠心病患者不同中醫(yī)辨證分型與冠狀動脈狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；其中輕度狹窄以氣陰兩虛型為主，中度狹窄以氣滯血瘀型為主，重度狹窄以痰瘀互結(jié)型為主，見表2。

表2 冠狀動脈狹窄程度與中醫(yī)辨證分型的統(tǒng)計結(jié)果比較[例(%)]

2.4 冠狀動脈病變支數(shù)與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性 冠心病患者不同中醫(yī)辨證分型與CTA 病變支數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；其中單支病變以氣陰兩虛型為主，雙支病變以氣滯血瘀型為主，三支及以上病變以痰瘀互結(jié)型為主，見表3。

表3 冠狀動脈病變支數(shù)與中醫(yī)辨證分型的統(tǒng)計結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

臨床上冠狀動脈CTA對評估冠狀動脈的狹窄程度有重要的臨床意義，同時也能評估冠狀動脈血管變異情況，在冠狀動脈介入治療中可動態(tài)觀察并掌握冠狀動脈搭橋術(shù)術(shù)后橋血管的通暢程度，在術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)后評估中有雙重意義[6]。現(xiàn)代中醫(yī)學認為，將中醫(yī)辨證分型與現(xiàn)代西方醫(yī)療技術(shù)融為一體的診療模式可為治療冠心病提供可靠準確的臨床依據(jù)[7]。

本研究結(jié)果顯示，348例冠心病患者中，男性患者以痰瘀互結(jié)型為主，女性患者以氣陰兩虛型為主；心肌橋患者以氣滯血瘀型為主。男性體質(zhì)屬陽，女性體質(zhì)屬陰，男性多吸煙飲酒，易于生痰，且飲酒會刺激血管收縮，易引起動脈粥樣硬化，出現(xiàn)血瘀的癥狀，故男性患者以痰瘀互結(jié)型為主；女性有經(jīng)帶胎產(chǎn)，易導(dǎo)致陰虛血虛，進而引起氣虛，故女性患者以氣陰兩虛型為主。心肌橋是由于冠狀動脈被心肌包繞覆蓋造成的，導(dǎo)致氣滯進而形成血瘀，故心肌橋以氣滯血瘀型為主[8]。另外，本研究結(jié)果顯示，輕度狹窄以氣陰兩虛型為主，中度狹窄以氣滯血瘀型為主，重度狹窄以痰瘀互結(jié)型為主。從胸痹的病機看，該病是由虛致實的過程，氣虛無以行津，凝而成痰，而冠狀動脈的狹窄是由輕到重的過程，兩者相符合，故輕度狹窄以氣陰兩虛型為主，重度狹窄以痰瘀互結(jié)型為主[9]。本研究結(jié)果顯示，單支病變以氣陰兩虛型為主，雙支病變以氣滯血瘀型為主，三支及以上病變以痰瘀互結(jié)型為主。冠狀動脈的作用是為心臟提供營養(yǎng)，且每支動脈所分擔區(qū)域不同，因此病癥有所不同，對應(yīng)的中醫(yī)辨證分型也不同，隨著病情的加重，對應(yīng)的中醫(yī)辨證分型也由虛向?qū)嵽D(zhuǎn)變，即由氣陰兩虛型轉(zhuǎn)為痰瘀互結(jié)型，故單支病變以氣陰兩虛型為主，三支及以上病變以痰瘀互結(jié)型為主[10]。

綜上，性別、有無心肌橋、冠狀動脈狹窄程度及病變支數(shù)均與冠心病病患的中醫(yī)辨證分型存在一定的關(guān)聯(lián)性。采用中西醫(yī)結(jié)合手段診斷可從多方面、多角度出發(fā)綜合考量，使冠心病的診斷更加細化、規(guī)范化，也更具科學性，是對傳統(tǒng)醫(yī)學的一個有益的補充，并擴大了現(xiàn)代醫(yī)學的研究范疇，具有重要的臨床應(yīng)用和參考價值。