張 赟，伏 鋼

（無錫市第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇 無錫 214000）

甲狀腺癌屬于內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，在臨床中較為常見。甲狀腺乳頭狀癌是分化型甲狀腺癌，是臨床中常見的病理類型，甲狀腺乳頭狀癌可通過手術切除的方式根治，預后效果理想，但復發(fā)率與頸部淋巴結轉移率較高，且臨床診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移難度大，其首發(fā)癥狀隱匿，絕大多數患者無典型癥狀，且部分淋巴結體積小、位置特殊，患者經影像學檢查后，甚至出現(xiàn)結果提示無異常的情況，導致漏診[1]。頸部淋巴結是否轉移是輔助臨床醫(yī)師制定治療方案的關鍵信息，因此早期準確診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移也十分必要，對于患者病情評估與治療方案的選擇具有重要的參考價值。既往臨床中多利用觸診、CT檢查、病理學檢查等方法進行診斷，但病理學檢查對患者造成的傷害較大，且觸診、CT檢查均有漏診、誤診的風險[2]。超聲造影是臨床中應用廣泛的影像學診斷手段，借助超聲波，檢查機體臟器器官組織，憑借示波屏對機體臟器與組織信息清晰顯示，通過超聲的反射和減弱規(guī)律對疾病進行診斷，具有無輻射、便捷等優(yōu)點，且安全性高、重復性較好[3]。本研究旨在探討超聲造影對甲狀腺乳頭狀癌及其頸部淋巴結轉移的診斷價值，并分析甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺結節(jié)良性病變患者的超聲造影灌注表現(xiàn)、時間-?強度曲線參數，現(xiàn)作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月至2021年9月無錫市第二人民醫(yī)院收治的100例（100個結節(jié)）行甲狀腺結節(jié)切除患者的臨床資料，所有患者均行超聲造影，以手術病理學檢查結果為金標準，據手術病理學檢查結果將所有患者分成甲狀腺乳頭狀癌組（67例），其中頸部淋巴結轉移25例、未轉移42例；良性病變組（33例），其中甲狀腺腫24例、局限性橋本氏病9例。甲狀腺乳頭狀癌組患者中女性48例，男性19例；年齡18～51歲，平均（31.38±2.71）歲。良性病變組患者中女性22例，男性11例；年齡20～51歲，平均（32.45±2.66）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可進行對比。納入標準：符合《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中的診斷標準，且均經手術病理學檢查確診者；均行甲狀腺手術、淋巴結清掃者；可順利進行超聲造影檢查者等。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；凝血功能異常者；對本次研究所用造影劑過敏者等。本研究已經無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 檢查方法 所有患者均進行超聲造影檢查，用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：Resona7S），L11-3U線陣探頭，配備對比脈沖序列造影成像技術，探頭頻率設置為3～11 MHz，造影劑為注射用六氟化硫微泡（Bracco International B.V.，注冊證號J2018005，規(guī)格：59 mg/瓶）。指導患者采取仰臥位，抬頭仰頜，以充分暴露結節(jié)部位，對甲狀腺結節(jié)情況（結節(jié)是否鈣化、大小、形態(tài)、縱橫比、部位、邊界、頸部有無腫大淋巴結等）采取統(tǒng)計，檢測甲狀腺結節(jié)內血流情況，儀器用彩色多普勒超聲診斷儀。選擇共同顯示完整病灶及部分正常甲狀腺組織的超聲切面采取造影措施，經肘部靜脈注射2 mL造影劑，隨后將0.9%氯化鈉溶液5 mL推入沖管，注射造影劑后患者應保持呼吸平穩(wěn)，避免吞咽動作，隨后對造影動態(tài)圖像分析。用造影分析軟件處理分析存儲的圖像，選取感興趣區(qū)（ROI），包括大部分病灶與部分正常甲狀腺組織，同時要避開囊性變、粗大鈣化及壞死組織。對ROI內的正常組織及病灶特征、時間-?信號曲線參數采取分析，包括平均通過時間（MTT）、峰值強度（PI）、達峰時間（TTP）。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者超聲造影灌注表現(xiàn)，包括增強程度、增強模式、增強時病灶形態(tài)、增強時病灶邊界、灌注缺損。②比較兩組患者時間-?強度曲線參數，包括TTP、PI、MTT。③以手術病理檢測結果為金標準，分析超聲造影對甲狀腺乳頭狀癌的診斷結果。④分析超聲造影對甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的診斷情況。⑤以手術病理檢測結果為金標準，分析超聲造影對甲狀腺乳頭狀癌及頸部淋巴結轉移的診斷效能。計算公式：特異度=真陰性例數/（假陽性+真陰性）例數×100%，靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%，準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料（超聲造影灌注表現(xiàn)）、計量資料（TTP、PI、MTT）分別采用 [例 (%)]、(±s)表示，組間比較分別以χ2、t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影灌注表現(xiàn) 超聲造影顯示，甲狀腺乳頭狀癌組患者病灶部位不均勻增強、增強時病灶形態(tài)不規(guī)則、病灶邊界不清晰、有局灶性灌注缺損區(qū)患者占比與良性病變組比顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者超聲造影灌注表現(xiàn)比較[例(%)]

2.2 時間-?強度曲線參數 甲狀腺乳頭狀癌組患者TTP與良性病變組比顯著延長，PI顯著縮小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者MTT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者時間-?強度曲線參數比較(?±s)

表2 兩組患者時間-?強度曲線參數比較(?±s)

注：TTP：達峰時間；PI：峰值強度；MTT：平均通過時間。

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2.3 超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌結果 超聲造影檢查診斷甲狀腺乳頭狀癌惡性結節(jié)65個，良性結節(jié)35個，見表3。超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌的特異度為93.94%（31/33），靈敏度為94.03%（63/67），準確度為94.00%（94/100）。

表3 超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌結果分析(例 )

2.4 超聲造影檢查在甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移中的檢出結果 超聲造影檢查診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移29例、未轉移34例，見表4。超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的特異度為80.00%（32/40），靈敏度為91.30%（21/23），準確度為84.13%（53/63）。

表4 超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移結果分析(例 )

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病病因、病機較復雜，醫(yī)學界尚未得出統(tǒng)一結論，但研究表明，機體免疫、基因調控、遺傳、環(huán)境等因素均是影響該病發(fā)生、發(fā)展的主要因素。相對而言，甲狀腺乳頭狀癌的分化程度高、惡性度低，而適宜的治療方式對提高患者術后存活率十分重要[5]。故而在術前對患者頸部淋巴結轉移的情況進行準確評估，對于病情發(fā)展程度的判斷與手術方式的制定具有重要意義。彩色多普勒與二維超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的惡性征象包括內部低回聲、微鈣化、病灶邊界模糊、周邊不規(guī)則等，隨著診斷設備的逐漸完善，彩色多普勒與二維超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的準確性不斷提升，但當病灶表現(xiàn)缺乏典型性、腫瘤直徑較小時，常規(guī)超聲診斷的準確度也會受到影響。

超聲造影又被稱為聲學造影，是新型診斷技術，其穩(wěn)定性比常規(guī)超聲更好，因超聲對比劑微泡行為較相似于紅細胞，故可以憑借微泡進出臟器的速度，以及到達臟器的數量來反映臟器組織中微循環(huán)血流灌注情況。臨床中借助超聲造影檢查，不僅能夠對血流灌注區(qū)充分進行顯示，且能對病灶內灌注散消時間及灌注強度實時監(jiān)測，提高檢出結果[6]。本研究結果顯示，甲狀腺乳頭狀癌組患者不均勻增強、增強時病灶形態(tài)不規(guī)則、病灶邊界不清晰、有局灶性灌注缺損區(qū)患者占比均顯著高于良性病變組，診斷甲狀腺乳頭狀癌的特異度為93.94%，靈敏度為94.03%，準確度為94.00%，提示分析超聲造影病灶特征能夠對甲狀腺乳頭狀癌結節(jié)的良惡性有效鑒別。此外，甲狀腺乳頭狀癌結節(jié)超聲造影表現(xiàn)為灌注低增強，原因可能與研究納入的甲狀腺乳頭狀癌患者的結節(jié)直徑小、結節(jié)纖維化、病灶內存在動靜脈瘺、腫瘤新生血管功效性低等有關系。伴隨結節(jié)生長，擴大直徑，受血管活性物質影響，血管內皮細胞逐漸增多，形成血管網，增加血管灌注量，改變結節(jié)血供狀態(tài)，超聲造影表現(xiàn)出高增強[7]。當淋巴結出現(xiàn)特定形態(tài)后，其血管走向通常表現(xiàn)出不規(guī)則、扭曲等特征，進而使超聲造影可探及到更豐富的血流信號，提示淋巴結轉移的可能性較高[8]。

TTP是反映血流動力學的敏感指標，腫瘤出現(xiàn)淋巴結轉移后，對供血需求增加，造成腫瘤內部血流加快，促使TTP水平延長；PI是評價腫瘤血管生成的重要指標，當腫瘤內部新生血管排列不規(guī)律、功能不成熟、有效血管面積小時，不可注入過多造影劑，表現(xiàn)為低增強和低PI值；當腫瘤內部構成較多血管網時，血供缺乏形式逐漸緩解，適當增多造影劑，表現(xiàn)為高增強和高PI值[9]。超聲屬機械振動波，由于其物理特性，其傳播速度受到傳播介質的影響，超聲診斷利用這一特性，對人體軟組織、臟器內液體均具有較好的分辨率，對于微小病變診斷與鑒別具有一定優(yōu)勢[10]。本研究結果顯示，甲狀腺乳頭狀癌組患者TTP顯著長于良性病變組，PI顯著小于良性病變組，超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的特異度為80.00%，靈敏度為91.30%，準確度為84.13%，提示通過分析超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌的時間-?強度曲線參數，可診斷甲狀腺乳頭狀癌是否伴有頸部淋巴結轉移，且其臨床診斷價值較高。

綜上，甲狀腺乳頭狀癌與甲狀腺良性病變、頸部淋巴結轉移與未轉移患者超聲造影表現(xiàn)差異顯著，超聲造影不僅可鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性，還能用于評估頸部淋巴結轉移，應用超聲造影診斷可為臨床手術方案提供影像學依據，值得探討和推廣應用。