張振華，榮 芳，李 芳，馬 莉，田沛文

（1.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西 大同 037009；2.大同市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 大同 037006）

糖尿病是由多因素引發(fā)的代謝性疾病，主要表現(xiàn)為口渴、食量增大、多尿、體質(zhì)量減輕等，患病人群以老年人為主，且并發(fā)癥較多，其中以骨質(zhì)疏松較為常見，是機體骨骼系統(tǒng)中最嚴重的并發(fā)癥，甚至可致患者殘疾，嚴重影響其生存質(zhì)量。因此，尋找并采用合適有效的治療措施對提高患者生存質(zhì)量水平尤為重要。目前臨床上主要采用西醫(yī)療法治療，以口服降糖藥為主，同時輔以維生素、骨丟失抑制劑、鈣劑等藥物，可在短時間內(nèi)降低患者血糖，減輕病情，增加患者機體骨吸收量，增強骨質(zhì)。骨化三醇是目前治療骨質(zhì)疏松較為常用的一類藥物，其特點為活性強、吸收好等，并可增強骨細胞的活性，從而起到改善骨代謝與提升骨密度的作用，但單獨使用效果不佳，且易出現(xiàn)高鈣血癥，延緩患者病情恢復(fù)進程，影響預(yù)后[1]。糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)中屬“腎虛”“骨萎”“血瘀”范疇，其主要治療原則為養(yǎng)腎健脾、養(yǎng)陰益氣、活血化瘀。補腎健脾活血湯中含有熟地黃、川牛膝、知母等多種中藥，具有養(yǎng)陰益氣、活血化瘀等功效，對代謝性疾病有一定的治療效果[2]。本研究旨在探討補腎健脾活血湯對糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血鈣水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2019年5月至2020年6月大同市第五人民醫(yī)院收治的84例糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者分為兩組。對照組（42例）患者中男性23例，女性19例；年齡52～79歲，平均（58.45±3.67）歲；病程2～15年，平均（8.34±1.89）年。研究組（42例）患者中男性20例，女性22例；年齡51～78歲，平均（57.21±3.06）歲；病程1～16年，平均（8.13±1.23）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：西醫(yī)參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[3]中有關(guān)糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的診斷標準；中醫(yī)參照《糖尿病性代謝性骨病中醫(yī)防治指南》[4]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述中、西醫(yī)診斷標準者；近期未服用過其他抗骨質(zhì)疏松藥者；具有多飲、多尿、體質(zhì)量減輕等癥狀者等。排除標準：合并心、肝、腎等惡性腫瘤者；對本研究使用藥物過敏者；患有其他骨科疾病者；口服藥物存在困難者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予合理飲食、運動、心理疏導(dǎo)、皮下注射胰島素等常規(guī)治療控制血糖。對照組患者予以骨化三醇軟膠囊[正大制藥（青島）有限公司，國藥準字 H20030491，規(guī)格：0.25 μg/粒 ]口服，0.25 μg/次，1次/d。研究組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合補腎健脾活血湯進行治療，方劑組成：知母、鹿角膠、杜仲、生黃芪各10 g，川牛膝12 g，枸杞子、熟地黃各15 g，丹參30 g，水煎煮至300 mL，于早晚溫服，1劑/d。4周為1個療程，兩組均持續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標 ①治療前后中醫(yī)證候積分，主癥包括口干舌燥、口渴多飲、尿多而甜、腰背疼痛及腰膝酸軟；次癥包括目眩、下肢痿弱、乏力不能持重、耳鳴、食少納呆、心悸失眠、下肢刺痛、舌質(zhì)偏淡或偏紅、苔薄白、脈沉細，主癥與次癥按無、輕、中、重度分別計0、2、4、6分與0、1、2、3分，分值均為0～30分，得分越低代表患者恢復(fù)越好，主癥與次癥證候積分總和為中醫(yī)證候積分的總分[4]。②血糖水平，分別于治療前后抽取兩組患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用已糖激酶法對空腹血糖（FPG）進行檢測，采用離子交換高效液相色譜法對糖化血紅蛋白（HbA1c）進行檢測。③使用雙能X線骨密度測量儀對兩組患者治療前后橈骨遠端1/3處、股骨頸、L2-L4處的骨密度進行測定。④骨代謝水平，血液采集與血清制備方法同②，采用放射免疫法對兩組患者治療前后的骨鈣素（BGP）進行測定，采用全自動生化分析儀對兩組患者治療前后的血鈣、骨堿性磷酸酶（BALP）水平進行測定。⑤比較兩組患者治療期間不良發(fā)應(yīng)（頭暈、高鈣血癥、頭痛等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料、計數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，分別行t、χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分 與治療前相比，治療后兩組患者中醫(yī)證候積分主癥、次癥及總分均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(?±s?, 分)

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(?±s?, 分)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05

組別 例數(shù) 主癥 次癥 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 20.01±3.69 12.31±2.55* 17.89±2.96 11.56±2.12* 37.90±5.81 23.87±5.08*研究組 42 20.14±3.24 8.12±2.63* 17.94±2.99 7.81±2.25* 38.08±6.23 15.93±4.88*t值 0.172 7.413 0.077 7.861 0.137 7.305 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血糖水平 與治療前相比，治療后兩組患者FPG、HbAlc水平均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖水平比較(?±s)

表2 兩組患者血糖水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。FPG：空腹血糖；HbAlc：糖化血紅蛋白。

組別 例數(shù) FPG(mmol/L) HbAlc(%)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 9.56±1.67 5.21±1.24* 8.67±1.02 5.43±0.47*研究組 42 9.61±1.48 4.11±1.46* 8.59±1.06 4.98±0.24*t值 0.145 3.722 0.352 5.526 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 骨密度 與治療前比，治療后兩組患者橈骨遠端1/3處、股骨頸、L2-L4處的骨密度值均增加，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者不同部位骨密度比較(?±s?, g/cm2)

表3 兩組患者不同部位骨密度比較(?±s?, g/cm2)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。

組別 例數(shù) 橈骨遠端1/3處 股骨頸 L2-L4治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 0.43±0.02 0.52±0.04* 0.64±0.06 0.71±0.11* 0.71±0.13 0.81±0.15*研究組 42 0.42±0.03 0.61±0.03* 0.65±0.08 0.78±0.13* 0.72±0.11 0.87±0.09*t值 1.797 11.665 0.648 2.664 0.381 2.223 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 骨代謝水平 與治療前相比，治療后兩組患者血鈣、BALP水平均顯著升高，且研究組顯著高于對照組；而BGP水平顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者骨代謝指標比較(?±s)

表4 兩組患者骨代謝指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。BGP：骨鈣素；BALP：骨堿性磷酸酶。

組別 例數(shù) 血鈣(mmol/L) BGP(ng/L) BALP(IU/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 1.89±0.45 2.11±0.41* 14.46±3.33 12.11±2.21* 34.83±5.12 41.02±2.61*研究組 42 1.88±0.49 2.35±0.47* 14.39±3.12 7.56±2.35* 34.76±5.20 52.31±2.48*t值 0.097 2.494 0.099 9.141 0.062 20.322 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 不良反應(yīng) 治療期間，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

糖尿病主要與遺傳、肥胖、病毒感染及精神創(chuàng)傷等因素有關(guān)，同時也與日常飲食相關(guān)。糖尿病患者臨床主要表現(xiàn)為機體內(nèi)胰島素水平升高，部分嚴重患者則可出現(xiàn)高胰島素血癥。胰島素為人體分泌的一種蛋白質(zhì)激素，其分泌量過高或者分泌量不足均可影響骨含量，降低骨密度，引發(fā)骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥是老年糖尿病患者常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為腰酸背痛、虛弱無力，嚴重者則出現(xiàn)全身疼痛癥狀，甚至出現(xiàn)骨折。有研究表明，糖尿病患者體內(nèi)鈣含量降低，從而減少骨鈣素的分泌量，降低骨膠原與成骨細胞的合成速度，從而加大糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險[5]。臨床上多使用骨化三醇對糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者進行治療，其可緩解患者病情，降低其機體內(nèi)血糖含量，增加其骨密度，對患者的病情恢復(fù)有一定作用，但長期服藥易導(dǎo)致耐藥性，影響治療效果[6]。

在中醫(yī)學(xué)中，糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥屬本虛標實癥狀，其主要病機為腎陽不足、脈絡(luò)空虛、氣虛無力、氣血瘀滯以致脈絡(luò)血瘀不通，腎氣虛弱，進而損傷臟腑，造成腎脾虧損，骨質(zhì)脆弱，體質(zhì)難以增強[7]。補腎健脾活血湯中的知母可清熱瀉火、陰虛消渴；鹿角膠可補氣養(yǎng)陰、溫補肝腎；杜仲可滋補肝腎、強身健體；生黃芪可補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫；川牛膝、丹參可活血通經(jīng)、補肝腎、強筋骨；枸杞子可滋腎、潤肺、補肝；熟地黃可補血滋潤、益精填髓、活血祛瘀，以上諸藥共同發(fā)揮益氣固本、養(yǎng)腎補腎、活血化瘀的功效[8]。FPG指患者空腹時機體內(nèi)血液中血糖含量，其水平升高，表明患者機體內(nèi)血糖異常，可加重患者病情；HbAlc為患者體內(nèi)糖分與血液的結(jié)合產(chǎn)物，其水平升高，表明患者體內(nèi)血糖量升高，可促進患者病情發(fā)展。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，川牛膝中的牛膝甾酮具有加快血液流動的作用，可降低患者機體內(nèi)血糖含量[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者中醫(yī)證候積分、血糖水平均低于對照組，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者給予補腎健脾活血湯治療后，可緩解患者臨床癥狀，且安全性良好。

血鈣主要指血液中的鈣含量，鈣含量的高低對骨骼系統(tǒng)影響較大，其水平降低，可致骨內(nèi)鈣含量不足，影響骨骼內(nèi)細胞的自我修復(fù)，加重患者病情；BGP是一類由成骨細胞、成牙質(zhì)細胞、增生的軟骨細胞合成的蛋白質(zhì)，對機體的骨骼代謝起到了調(diào)節(jié)作用，其水平下降，提示成骨細胞活性減弱，細胞合成活動停止，胞漿減少，成為骨細胞，從而促進新的基質(zhì)產(chǎn)生，骨吸收和骨形成維持在平衡狀態(tài)；BALP可用來反映患者機體成骨細胞的代謝活性，一方面，有機磷酸化合物可被BALP分解生成無機磷酸鹽，進而與鈣結(jié)合形成沉淀，另一方面，焦磷酸鹽也可被BALP分解，使焦磷酸鹽對骨組織鈣化的抑制作用喪失，因此BALP水平可反映骨組織的形成[10]。骨密度是反映機體骨骼強度的一類重要指標，不同部位的骨密度則反映患者不同部位的骨骼強度，其水平降低，可致骨質(zhì)脆弱，易致患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等癥狀，影響患者病情恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，杜仲葉醇提取物具有類似激素的作用，可改善骨髓形成，增加骨髓強度[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組BGP水平顯著低于對照組，血鈣、BALP、不同部位骨密度水平均顯著高于對照組，提示糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者給予補腎健脾活血湯治療后，可有效改善其骨密度與骨代謝水平，從而延緩病情發(fā)展。

綜上，糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者給予補腎健脾活血湯治療后，可降低其血糖水平，改善其機體骨密度、骨代謝指標水平，緩解患者臨床癥狀，且安全性良好，建議臨床推廣使用。