陽建輝

（惠陽三和醫(yī)院泌尿外科，廣東 惠州 516211）

上尿路結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)結(jié)石中較為復(fù)雜的一種，患者臨床常表現(xiàn)為疼痛、血尿等，對其日常生活產(chǎn)生了嚴重影響。臨床上多采用標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（SPCNL）治療上尿路結(jié)石，其標準通道一般在F24～26，可滿足較大通道取石，且清除率較高，具有有效、安全等特點，但上尿路結(jié)石距離腎盂較近，采用SPCNL常常會因結(jié)石反流到腎臟而導(dǎo)致無法完全碎石，且取石通道較粗，易增加腎實質(zhì)撕裂的發(fā)生概率，治療效果尚不理想[1]，故需與其他手術(shù)輔助協(xié)同解決這一問題。而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（FURL）中應(yīng)用輸尿管軟鏡的可彎曲性特征，可有效解決無法完全碎石的問題，而且有利于降低腎損傷出血的風險，對于 ＜ 2 cm的結(jié)石同樣具有良好的清除效果[2]。故本研究主要探討FURL聯(lián)合SPCNL治療上尿路結(jié)石，分其對患者圍術(shù)期指標、結(jié)石清除率、腎功能指標水平的影響，為臨床治療上尿路結(jié)石提供有效參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取惠陽三和醫(yī)院2019年5月至2021年3月收治的70例上尿路結(jié)石患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各35例。對照組中男、女患者分別為20、15例；年齡28～60歲，平均（42.55±3.75）歲；結(jié)石直徑1.35～5.72 cm，平均（3.44±1.05） cm。觀察組中男、女患者分別為18、17例；年齡27～62歲，平均（43.13±4.02）歲；結(jié)石直徑1.42～6.03 cm，平均（3.45±1.06） cm。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《常見泌尿系統(tǒng)疾病診治新方略》[3]中關(guān)于上尿路結(jié)石的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；需要通過手術(shù)建立經(jīng)皮腎通道取石碎石者；病歷資料含有泌尿系B超、腹部平片檢查者；無手術(shù)相關(guān)禁忌證者等。排除標準：患有糖尿病、高血壓，且術(shù)前未達到手術(shù)指標者；出血性疾病或合并有嚴重影響腎功能的其他疾病者；凝血功能障礙者；全身性嚴重感染者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均進行術(shù)前準備，行常規(guī)檢查，明確結(jié)石的位置、大小、數(shù)量等。對照組患者行SPCNL，術(shù)前全麻處理，將5F的輸尿管導(dǎo)管通過尿道逆行放置同導(dǎo)尿管固定，而后讓患者改為俯臥位，稍微墊高患者后腹部，進行穿刺，穿刺給予18G穿刺針經(jīng)B超引導(dǎo)進行，穿刺點為腋后線至肩胛下角線的12肋下或者11肋間隙，為保證手術(shù)正常操作，針對術(shù)中未出現(xiàn)腎積水的患者可通過輸尿管注入0.9%氯化鈉溶液使腎盂充盈，安全造瘺導(dǎo)絲在尿液放出后放置，使用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲自8F逐級擴張至24F金屬短鞘建立手術(shù)的標準通道，最后碎石、清石采用腔內(nèi)氣壓彈道碎石機（杭州好克光電儀器有限公司，型號：ELE）聯(lián)合超聲吸附碎石清石系統(tǒng)進行，碎石后進行灌洗，灌洗液為8～10 mL/kg體質(zhì)量乳酸鈉林格注射液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H20084337，規(guī)格：500 mL/支）、2.0 g注射用五水頭孢唑林鈉（深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準字H20051244，規(guī)格：1.0 g/支），手術(shù)結(jié)束后復(fù)查無明顯結(jié)石后拔除術(shù)前放置的輸尿管導(dǎo)管，同時放置5～7 F輸尿管支架管和16或18F硅膠腎造瘺管并于術(shù)后3～4周視復(fù)查具，待患者排尿系統(tǒng)正?？砂纬斈蚬苤Ъ芄堋Ｓ^察組患者在對照組的基礎(chǔ)上同時給予FURL，建立標準操作通道同上述對照組操作方法一樣，與此同時將超滑導(dǎo)絲置入輸尿管，沿導(dǎo)絲插入第4代孫氏輸尿管軟鏡（杭州好克光電儀器有限公司，型號：SN-V）。進入腎盂或腎盞并找到結(jié)石后于工作通道插入200 μm激光光纖，連接鈥激光碎石機[富納德科技（北京）有限公司，型號：Excelith Alexia T]，功率0.8～1.0 J，將結(jié)石用激光光纖頭抵住粉碎結(jié)石至3 mm以下，術(shù)中放置輸尿管支架管，采用連續(xù)脈沖法用套石網(wǎng)籃取出較大的結(jié)石，術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。術(shù)后2 d根據(jù)尿液顏色取出留置的尿管，2～3周后復(fù)查腹部，采用數(shù)字化攝影X射線機（北京通用電氣華倫醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：CT 860），判斷輸尿管支架的位置，在局部麻醉下，通過尿道膀胱取出輸尿管支架。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①圍術(shù)期指標、結(jié)石清除率、結(jié)石復(fù)發(fā)率。對比兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后24 h血紅蛋白下降值、術(shù)后3個月結(jié)石清除率。采集兩組患者手術(shù)前與術(shù)后24 h空腹靜脈血約5 mL，采用全自動分析儀檢測血紅蛋白含量，計算血紅蛋白下降值。術(shù)后3個月采用腹部CT對兩組患者進行復(fù)查，殘留結(jié)石直徑≥?3 mm即為結(jié)石殘留；無殘留結(jié)石，或殘留結(jié)石直徑＜3 mm即為完全清除。②腎功能指標：采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h空腹靜脈血約5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取上清，采用酸性試劑檢測血清血尿素氮（BUN）水平，采用生化分析法檢測血清肌酐（Cr）水平，采用放射免疫法檢測血清β2-微球蛋白（β2-MG）水平。③生活質(zhì)量：使用生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[4]評價兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月的生活質(zhì)量，主要包括心理領(lǐng)域（6項，24分）、環(huán)境領(lǐng)域（8項，32分）、生理領(lǐng)域（7項，28分）、社會關(guān)系領(lǐng)域（4項，16分），分值越高表明患者的相應(yīng)領(lǐng)域狀態(tài)越好，即生活質(zhì)量越高。④并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生情況（發(fā)熱、輸尿管穿孔、寒顫、出血）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點間比較采用單因素方差分析。以P＜?0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標、結(jié)石清除率 觀察組患者術(shù)后住院時間顯著短于對照組，手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)后24 h血紅蛋白下降值顯著低于對照組，術(shù)后3個月觀察組患者結(jié)石清除率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜?0.05），見表 1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標、結(jié)石清除率比較

2.2 腎功能指標 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清BUN、Cr及β2-MG水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者腎功能指標比較(?±s)

表2 兩組患者腎功能指標比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。BUN：血尿素氮；Cr：肌酐；β2-MG：β2-微球蛋白。

組別 例數(shù) BUN(μmol/L) Cr(μmol/L) β2-MG(mg/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 35 5.52±0.42 6.72±0.38* 92.11±9.12 102.27±12.21* 3.87±0.41 4.21±0.46*觀察組 35 5.55±0.40 6.76±0.32* 93.07±9.21 101.98±11.97* 3.97±0.39 4.19±0.47*t值 0.306 0.476 0.438 0.100 1.045 0.180 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 生活質(zhì)量 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域各項評分均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(?±s)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。

組別 例數(shù) 心理領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 生理領(lǐng)域 社會關(guān)系領(lǐng)域術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 35 8.95±2.22 10.91±2.41* 10.51±1.76 12.98±1.78* 8.95±2.26 11.42±2.18* 10.47±2.83 12.05±2.28*觀察組 35 8.97±2.21 15.07±2.43* 10.53±1.75 15.16±1.93* 8.97±2.25 15.11±2.12* 10.49±2.81 13.09±2.01*t值 0.038 7.191 0.048 4.912 0.037 7.179 0.030 2.024 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后7 d并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

上尿路結(jié)石發(fā)病的原因主要是長期久坐、缺乏運動，飲食攝入動物蛋白、精制糖增多，攝入纖維素減少等。因上尿路結(jié)石位置特殊，臨床上治療方式的選擇存在一定的爭議，就目前來看，臨床治療方式有SPCNL、FURL、體外碎石術(shù)（ESWL）等，每種手術(shù)都有各自的優(yōu)點和不足[5]。SPCNL主要用于治療直徑＞3 cm的較大結(jié)石，具有清除率高、手術(shù)時間點短的特點，但由于其操作時會使用較大、較粗通道，會增加腎實質(zhì)擴張和撕裂時損傷血管的概率，易產(chǎn)生術(shù)后感染、腎功能損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來因FURL術(shù)創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高，且輸尿管軟鏡在術(shù)中應(yīng)用較為靈活，臨床應(yīng)用優(yōu)勢較為突出，故而FURL術(shù)在臨床的應(yīng)用也日趨成熟[6]。FURL聯(lián)合SPCNL治療上尿路結(jié)石手術(shù)復(fù)雜，故手術(shù)時間較長，但手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，易于患者的恢復(fù)；此外，其結(jié)石清除更徹底，不會因結(jié)石的梗阻導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，進而對腎功能造成損害，且其屬于微創(chuàng)手術(shù)，治療安全有效，不會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生風險[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間顯著長于對照組，但術(shù)后24 h血紅蛋白下降值顯著低于對照組、住院時間顯著短于對照組、術(shù)后3個月結(jié)石清除率顯著高于對照組，觀察組患者心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域各項評分均顯著高于對照組，且術(shù)后7 d并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計學意義，說明FURL聯(lián)合SPCNL可有效治療上尿路結(jié)石，可顯著提高患者結(jié)石清除率，且不會增加手術(shù)對上尿路結(jié)石患者腎功能的損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，可改善患者的生活質(zhì)量，促進術(shù)后恢復(fù)，整體安全性高。

BUN、Cr及β2-MG是評估機體腎功能的重要指標，其中BUN是用于檢測機體排尿功能是否正常的重要指標，其血清水平異常升高，則提示患者機體可能存在腎功能衰退、慢性尿路梗阻等；Cr主要來源有兩種，即由機體自身組織代謝所產(chǎn)生的內(nèi)源性Cr和由攝入的肉類食物代謝產(chǎn)生的外源性Cr，其中內(nèi)源性Cr為主要影響機體腎功能的指標，其不會被腎小球重吸收，且可由腎小球濾過之后進入原尿，其在血清中水平若表達較高，則表明患者機體的蛋白流失量增加，腎臟排出肌酐的功能受損，影響到機體腎臟的正常功能；β2-MG可以參與機體屬于人體白細胞，其在血清中的水平高表達，表明機體的腎功能受到損害，可能出現(xiàn)貧血、腎衰竭等嚴重后果，血清中這些因子相互作用會使得機體的腎功能正常代謝能力等受到損害，嚴重影響患者的預(yù)后恢復(fù)[8]。手術(shù)常會導(dǎo)致機體受到一定的損傷，若手術(shù)創(chuàng)口較大，則會使得機體的蛋白質(zhì)等流失，出現(xiàn)貧血等現(xiàn)象，進而影響到患者機能，而FURL屬于微創(chuàng)手術(shù)，可以減少手術(shù)對于上尿路結(jié)石患者的創(chuàng)傷，減少了機體營養(yǎng)物質(zhì)的流失，且抑制了機體炎性因子的分泌，進而減小了對于患者腎部組織的損傷，對患者的腎功能整體影響較小，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h兩組患者血清BUN、Cr及β2-MG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示FURL聯(lián)合SPCNL治療上尿路結(jié)石，不會加重手術(shù)對患者腎功能造成的影響。

綜上，F(xiàn)URL聯(lián)合SPCNL治療上尿路結(jié)石不會增加患者因手術(shù)而產(chǎn)生的并發(fā)癥和腎功能損傷，且其可以有效提高患者結(jié)石清除率，促進術(shù)后恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。