韓同剛

（沭陽(yáng)中山醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223600）

脛骨平臺(tái)是指脛骨近端的干骺端與關(guān)節(jié)面，受到直接或間接的暴力所造成的骨折，脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型，主要為外傷，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、局部疼痛腫脹等，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。由于膝關(guān)節(jié)位置較特殊，且生理結(jié)構(gòu)具有一定的特異性，而老年患者的骨質(zhì)與代謝狀態(tài)較差，增加了治療難度，臨床治療老年脛骨平臺(tái)骨折常用方式有單側(cè)鋼板與雙切口雙鋼板內(nèi)固定，其中單側(cè)鋼板內(nèi)固定對(duì)老年脛骨平臺(tái)骨折具有良好的治療效果，且可減少手術(shù)中帶來(lái)的創(chuàng)傷，但這種治療方式穩(wěn)定性較差[1]。雙切口雙鋼板內(nèi)固定具有骨折復(fù)位良好、固定牢靠、可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[2-3]。但目前關(guān)于老年脛骨平臺(tái)骨折患者經(jīng)雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療的療效和作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探討，基于此，本研究旨在探討老年脛骨平臺(tái)骨折患者經(jīng)雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月在沭陽(yáng)中山醫(yī)院接受治療的60例老年脛骨平臺(tái)骨折患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組中男、女患者分別為18、12例；骨折原因：車禍骨折、墜落傷、其他原因分別為14、8、8例；年齡60～74歲，平均（67.13±3.21）歲。試驗(yàn)組中男、女患者分別為19、11例；骨折原因：車禍骨折、墜落傷、其他原因分別為17、7、6例；年齡60～75歲，平均（67.42±3.35）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《屈曲型脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；術(shù)前未發(fā)生感染者；無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺等系統(tǒng)疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性脛骨平臺(tái)骨折者；對(duì)本研究手術(shù)存在相關(guān)禁忌者；伴有代謝功能異?；蜓合到y(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)沭陽(yáng)中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均行局部麻醉，對(duì)照組患者給予單側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，作正中縱行切口，使骨折部位充分暴露，骨折復(fù)位后采用移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)（Siemens AG，型號(hào)：Cios Fusion）檢查復(fù)位是否滿意，對(duì)缺損位置的處理采用植骨的方式，并用單側(cè)鋼板加以固定[5]。試驗(yàn)組患者給予雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療，患者于麻醉后取仰臥位，行手術(shù)治療，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、脛骨前外側(cè)行縱行切口，使骨折部位充分暴露，實(shí)行骨折復(fù)位，保障內(nèi)側(cè)主力線較好恢復(fù)，選擇有限接觸性加壓鋼板做固定，于半月板下方使膝關(guān)節(jié)處暴露，直視下行關(guān)節(jié)面復(fù)位，再通過(guò)骨折窗薄骨刀翹拔并復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，平整關(guān)節(jié)面，選取自體骨骼修整，并將其植入關(guān)節(jié)缺損區(qū)，待骨折復(fù)位后采用移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)檢查復(fù)位是否滿意，同樣以植骨的方式對(duì)缺損的位置進(jìn)行處理，對(duì)脛骨內(nèi)、外兩側(cè)均采用解剖鋼板進(jìn)行固定。兩組患者均于術(shù)后隨訪8個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。術(shù)后8個(gè)月，對(duì)兩組患者活動(dòng)度、疼痛、肌力、功能、穩(wěn)定性、屈曲畸形及減分項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，總分值為100分，分為優(yōu)（85～100分）、良（70～84分）、中（60～69分）及差（0～59分），總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。②手術(shù)指標(biāo)。對(duì)兩組患者出血量、切口長(zhǎng)度、負(fù)重、手術(shù)、愈合及膝關(guān)節(jié)開始鍛煉時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。③疼痛情況。兩組患者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月疼痛程度采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[6]進(jìn)行評(píng)估，分為重度（7～10 分）、中度（4～6 分）、輕度（0～3 分），并統(tǒng)計(jì)重度、中度、輕度患者占比。④骨重建指標(biāo)。采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后8個(gè)月空腹靜脈血3 mL，進(jìn)行離心操作（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清骨鈣素（BGP）、人降鈣素（hCT）、堿性磷酸酶（ALP）水平。⑤并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)生切口感染、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組患者術(shù)后8個(gè)月總優(yōu)良率分別為90.00%、66.67%，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組總優(yōu)良率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo) 與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者負(fù)重和愈合時(shí)間顯著延長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)開始鍛煉時(shí)間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 切口長(zhǎng)度(cm) 負(fù)重時(shí)間(周) 愈合時(shí)間(周) 膝關(guān)節(jié)開始鍛煉時(shí)間(d)對(duì)照組 30 94.93±14.89 282.17±52.03 11.27±0.78 11.87±2.97 11.87±1.76 15.39±3.27試驗(yàn)組 30 96.01±14.01 279.87±49.98 10.93±0.98 14.98±5.23 18.43±4.25 4.27±0.99 t值 0.289 0.175 1.487 2.832 7.811 17.827 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 疼痛情況 術(shù)后2個(gè)月，兩組輕度患者占比顯著高于術(shù)前，且與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組顯著升高；重度疼痛占比均顯著低于術(shù)前，且與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛情況比較[例(%)]

2.4 骨重建指標(biāo) 術(shù)后8個(gè)月，兩組患者血清hCT、BGP、ALP水平均顯著高于術(shù)前，且與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清骨重建指標(biāo)比較(?±s)

表4 兩組患者血清骨重建指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。hCT：人降鈣素；BGP：骨鈣素；ALP：堿性磷酸酶。

組別 例數(shù) hCT(pg/mL) BGP(μg/L) ALP(U/L)術(shù)前 術(shù)后8個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后8個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后8個(gè)月對(duì)照組 30 35.58±4.36 41.67±6.12* 12.76±3.07 20.23±4.56* 103.23±11.38 137.98±10.97*試驗(yàn)組 30 35.57±4.51 47.76±6.37* 12.45±2.97 26.32±4.23* 103.21±10.97 161.79±14.28*t值 0.009 3.776 0.398 5.363 0.007 7.242 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生切口感染3例，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生切口感染9例，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)6例，試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%（4/30），對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為50.00%（15/30），與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 9.320，P＜0.05）。

3 討論

發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，膝關(guān)節(jié)功能會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p傷，容易引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者身心健康。而老年人發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，由于老年患者機(jī)體與代謝功能相對(duì)較差，骨折恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且恢復(fù)難度較大，骨重建狀態(tài)對(duì)于老年脛骨平臺(tái)骨折患者的骨折愈合有重要意義[7]。

單側(cè)鋼板內(nèi)固定是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，由于骨皮質(zhì)與鋼板間壓力較小，在一定程度上可避免鋼板與骨的不良接觸，促進(jìn)骨膜生長(zhǎng)和血液流動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)老年脛骨平臺(tái)骨折患者愈合，縮短患者負(fù)重和愈合時(shí)間，但由于這種方式螺釘不易拆卸，易影響老年脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，進(jìn)而延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)間[8]。而雙切口雙鋼板內(nèi)固定對(duì)于膝關(guān)節(jié)的固定具有較高的穩(wěn)定性，更適用于恢復(fù)和愈合較慢的老年脛骨平臺(tái)骨折患者，對(duì)患者刺激較小，可有效緩解患者疼痛程度；此外，雙切口雙鋼板內(nèi)固定可有效防止骨折位移和力線改變，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高臨床療效[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，而膝關(guān)節(jié)開始鍛煉時(shí)間顯著短于對(duì)照組；術(shù)后8個(gè)月，試驗(yàn)組患者總優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組；術(shù)后2個(gè)月，試驗(yàn)組患者重度疼痛占比顯著降低，輕度疼痛占比顯著升高，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著下降，提示單側(cè)鋼板內(nèi)固定治療老年脛骨平臺(tái)骨折，患者愈合和負(fù)重時(shí)間較短，而雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療老年脛骨平臺(tái)骨折，有助于縮短患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間，緩解疼痛，進(jìn)而可提高臨床療效與安全性。

BGP是一種由成骨細(xì)胞分泌的活性多肽，可反映新形成的成骨細(xì)胞活躍狀態(tài)，在調(diào)節(jié)骨代謝中起重要作用；hCT是骨吸收的抑制劑，會(huì)抑制破骨細(xì)胞的活性和增生，從而抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換率，防止骨量丟失；ALP 作為細(xì)胞外基質(zhì)成熟的標(biāo)志物，可檢測(cè)成骨細(xì)胞的分化成熟程度，三者水平越高，骨生成和骨重建功能越良好，越有有利于老年脛骨平臺(tái)骨折患者骨生成和重建[11]。本研究中術(shù)后8個(gè)月，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者血清BGP、hCT、ALP水平均顯著升高，提示雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療老年脛骨平臺(tái)骨折，可改善患者機(jī)體骨代謝，促進(jìn)患者骨重建。分析其原因可能為，單側(cè)鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定性較差，進(jìn)而易使骨折愈合的效果受到影響，影響老年脛骨平臺(tái)骨折患者骨代謝；而雙切口雙鋼板內(nèi)固定通過(guò)預(yù)防骨折移位的發(fā)生，可促進(jìn)骨折愈合；此外，這種方式由于鋼板與骨皮質(zhì)之間的壓力較小，甚至無(wú)壓力，有利于骨膜血運(yùn)和流通，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合、骨生成及重建，進(jìn)而可改善老年脛骨平臺(tái)骨折患者骨代謝[12]。

綜上，單側(cè)鋼板內(nèi)固定治療老年脛骨平臺(tái)骨折可促進(jìn)患者骨折愈合，縮短患者負(fù)重時(shí)間，而雙切口雙鋼板內(nèi)固定有助于縮短老年脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間，減輕疼痛，改善患者機(jī)體骨代謝，進(jìn)而可提高患者臨床療效，具有較高安全性。但本研究仍存在樣本量較少的不足，可能導(dǎo)致結(jié)果具有一定偶然性，建議臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。