胡新杰

（監(jiān)利市第三人民醫(yī)院普外科，湖北 荊州 433304）

膽總管結(jié)石是外科常見的一種多發(fā)性疾病，病變?cè)缙诎Y狀較為隱匿，隨病情惡化可出現(xiàn)腹痛、寒顫、高熱、皮膚黃染等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性膽管炎、梗阻性黃疸等，甚至危及生命。而就目前治療水平，臨床對(duì)于膽總管結(jié)石患者主要治療方式為內(nèi)鏡治療，相較于傳統(tǒng)開腹，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但隨著臨床快速康復(fù)理念的普及，選擇何種內(nèi)鏡手術(shù)更有利于患者恢復(fù)成為研究的熱點(diǎn)[1]。常規(guī)腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)術(shù)后常需行T管引流，但有研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間的T管留置會(huì)影響膽總管結(jié)石患者術(shù)后活動(dòng)，且由于部分膽總管結(jié)石患者對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，易造成患者出現(xiàn)焦慮不安的不良情緒，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)[2-3]。經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)可通過(guò)在纖維膽道鏡下利用人體的生理通道進(jìn)入膽管，在不切開膽管的基礎(chǔ)上，有效探查膽囊內(nèi)部結(jié)石情況，不會(huì)對(duì)Oddi括約肌、膽總管功能造成影響[4]。故此，本研究選取88例膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，分別應(yīng)用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，旨在觀察腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者胃腸功能恢復(fù)情況與安全性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取監(jiān)利市第三人民醫(yī)院2019年1月至2021年1月收治的88例膽總管結(jié)石患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各44例。對(duì)照組患者中男性28例，女性16例；年齡23～68歲，平均（43.52±6.23）歲；結(jié)石直徑4～13 mm，平均（8.17±1.85） mm。研究組患者中男性27例，女性17例；年齡21～69歲，平均（42.79±5.84）歲；結(jié)石直徑3～12 mm，平均（8.06±1.95） mm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《膽石癥診斷治療》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)超聲、影像學(xué)檢查確診者；伴有不同程度寒顫、腹痛及發(fā)熱癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；合并重要臟器損害者；存在認(rèn)知、精神障礙者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均取反Trendelenberg體位，建立人工二氧化碳（CO2）氣腹并保持腹壓為12 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），常規(guī)4孔法。對(duì)照組患者行腹腔鏡+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)治療，常規(guī)取仰臥位，保持頭高腳低，常規(guī)全麻后，留置torcar鏡，充分暴露膽囊管以無(wú)創(chuàng)抓鉗將膽囊頸部提起，分離粘連組織，對(duì)Calot三角進(jìn)行常規(guī)解剖，采用細(xì)針穿刺明確膽總管，后用超聲刀將其前壁切開，利用torcar鏡明確結(jié)石位置，取石網(wǎng)將結(jié)石完全納入并取出，后置入T管并縫合膽總管，檢查無(wú)膽漏后放置引流管。研究組患者行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)治療，對(duì)膽囊三角常規(guī)解剖，將膽囊動(dòng)脈夾閉后用電凝切斷，解剖膽囊管，夾閉膽囊管近膽囊側(cè)，于膽總管相距0.8 cm處將膽總管與膽囊頸部的前壁1 cm剪開，牽拉使膽囊管適度展開，利用分離鉗入膽囊管將其擴(kuò)張，剪開處膽囊管壁予以縫合，自右上腹肋緣下引出套管，牽拉膽囊管與膽囊管前壁，右上腹套管針深入腹腔后將膽道鏡送入腹腔、膽總管，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。探查確認(rèn)無(wú)結(jié)石遺漏，退出膽道鏡并夾閉膽囊管，在winslow孔處放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。②對(duì)比兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，包括腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便時(shí)間。③對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 d的炎性因子水平變化，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞百分比，采集患者空腹靜脈血5 mL，一部分血液采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)WBC、中性粒細(xì)胞百分比；另一部分離心后（3 000 r/min轉(zhuǎn)速，離心10 min）取血清，采用免疫比濁法檢測(cè)CRP水平。④統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括結(jié)石殘留、感染、膽漏、膽道出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 44 137.48±8.96 29.38±7.34 20.17±5.64 8.18±1.17研究組 44 129.64±8.05 13.44±5.27 14.87±3.75 4.26±0.27 t值 4.318 11.701 5.191 21.655 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 胃腸功能恢復(fù)情況 研究組患者腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較（ ?±s?, h）

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較（ ?±s?, h）

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù) 首次排氣 首次排便對(duì)照組 44 17.88±3.67 27.96±4.72 35.63±3.81研究組 44 11.93±3.02 22.61±2.56 31.82±2.77 t值 8.304 6.609 5.365 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者WBC、CRP、中性粒細(xì)胞百分比水平均升高，但研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) CRP(mg/L) 中性粒細(xì)胞百分比(%)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組 44 9.89±1.23 11.98±1.24* 23.34±6.58 40.54±2.11* 61.38±4.83 77.18±9.45*研究組 44 9.57±1.22 10.56±0.75* 23.03±7.56 37.27±2.01* 61.25±4.76 72.63±8.22*t值 1.225 6.500 0.205 7.443 0.127 2.410 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，居民飲食結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)了越來(lái)越多的高脂食品，而長(zhǎng)期食用高脂飲食容易導(dǎo)致肝臟膽汁內(nèi)成分改變，從而引起各種膽道結(jié)石疾病的發(fā)生。目前，在膽總管結(jié)石的治療中，腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)治療的方式已經(jīng)成為主流治療方法，但隨臨床研究的深入發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥與膽總管結(jié)石的手術(shù)方式有關(guān)，術(shù)后留置T管引流可能誘發(fā)膽道出血、膽漏等多種并發(fā)癥的發(fā)生，延緩患者預(yù)后恢復(fù)進(jìn)程[6-7]。

而隨著纖維膽道鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，其效果也獲得了肯定，其可通過(guò)膽囊管將膽道鏡送入膽總管，從而確保了手術(shù)過(guò)程中膽道的完整性，保留膽道的生理功能，減少膽漏、膽道出血的發(fā)生；同時(shí)，其可在直視下將結(jié)石全部取出，進(jìn)而降低結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中，研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示相較于腹腔鏡+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)治療，實(shí)施腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者可減少術(shù)中出血，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，更有利于患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷可使患者機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，且根據(jù)創(chuàng)傷大小與患者機(jī)體個(gè)體的差異性，應(yīng)激反應(yīng)也各不相同，但過(guò)大的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體各種機(jī)能發(fā)生改變，從而影響術(shù)后恢復(fù)[9-10]。本研究通過(guò)觀察膽總管結(jié)石患者手術(shù)前后的WBC、CRP、中性粒細(xì)胞百分比水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d兩組患者上述指標(biāo)水平均升高，但研究組低于對(duì)照組，則提示相較于腹腔鏡+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)對(duì)患者機(jī)體影響相對(duì)更小，與黃尚輝[11]研究結(jié)果相符。分析其原因可能是由于腹腔鏡+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)術(shù)后患者需長(zhǎng)時(shí)間攜帶T型管，從而加大膽漏、逆行感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，刺激機(jī)體產(chǎn)生一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，而腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)可在非必要條件下避免切開膽總管，通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管進(jìn)行取石操作，從而減輕對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，減小應(yīng)激反應(yīng)[12-13]。

針對(duì)膽結(jié)石患者采取腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)治療的注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：①術(shù)中需充分游離膽囊管并保持膽管下部通暢；②根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)切口、膽囊間加縫1針，有利于牽引的實(shí)施；③對(duì)于膽囊管較為狹窄的患者，可適當(dāng)置入球囊擴(kuò)張后再送入膽道鏡，同時(shí)需注意避免擴(kuò)張力度過(guò)大，以致膽囊管破裂；④對(duì)于膽囊管徑過(guò)細(xì)且不適用該術(shù)式的患者，術(shù)中需果斷中轉(zhuǎn)為腹腔鏡+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)治療[14-15]。

綜上，在膽總管結(jié)石患者的手術(shù)方案選擇中，相較于腹腔鏡+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)治療，實(shí)施以腹腔鏡術(shù)中纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)治療，可有效減輕對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，減小應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中出血與并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，從而縮短治療時(shí)間，效果更為理想。