葉園林，王建民

（1.鹽城大豐友義醫(yī)院藥劑科；2.鹽城大豐友義醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224100）

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的髖部骨折，也是骨質(zhì)疏松患者最常發(fā)生的骨折之一，目前臨床上常規(guī)的治療方法是髓內(nèi)、髓外固定或進(jìn)行防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）術(shù)，但術(shù)后患者容易發(fā)生下肢深靜脈血栓，因此股骨粗隆間骨折患者術(shù)后需使用一定的抗凝藥物，以預(yù)防其下肢深靜脈血栓的發(fā)生[1]。那屈肝素鈣注射液是低分子的肝素，其具有明顯的抗凝血因子Xa活性，與普通肝素相比，具有較長的半衰期和較高的生物利用度，耐受性好，但治療時需反復(fù)進(jìn)行皮下注射給藥，應(yīng)用操作相對較為繁瑣[2]。阿哌沙班是一種通過口服給藥的選擇性活化Xa因子抑制劑，其能有效地預(yù)防靜脈血栓栓塞癥且不增加出血風(fēng)險[3]?；诖?，本研究旨在探討阿哌沙班對老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV）、紅細(xì)胞壓積（HCT）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將鹽城大豐友義醫(yī)院于2018年1月至2021年8月期間收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（40例）和觀察組（40例）。對照組中男、女患者分別為23、17例；年齡60～80歲，平均（72.45±4.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2，平均（20.65±1.62） kg/m2；骨折Evans分型[4]：Ⅰ型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例。觀察組中男、女患者分別為22、18例；年齡60～80歲，平均（73.38±4.26）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均（20.87±1.75） kg/m2；骨折Evans分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例，Ⅴ型6例。兩組患者一般資料（性別、年齡、BMI、骨折Evans分型等）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對比分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、體征檢查確診者；年齡60～80歲者；無腫瘤性、病理性骨折者；致傷原因為低能量損傷者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前6個月內(nèi)服用過激素或其他影響骨代謝藥物者；有手術(shù)禁忌證者；伴有多種惡性疾病者；合并精神行為異常者；自身血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；合并其他部位骨折者；嚴(yán)重心、腦血管疾病者等。此次研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 由同一組醫(yī)師對兩組患者進(jìn)行PFNA手術(shù)，并在術(shù)后進(jìn)行抗感染、預(yù)防靜脈血栓等常規(guī)手段治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者于術(shù)后12 h予以那屈肝素鈣注射液（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153092，規(guī)格：0.4 mL∶4 100 IU），進(jìn)行皮下注射治療，4 100 IU/次，1次/d。于常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組患者于術(shù)后12 h予以阿哌沙班片（江蘇豪森藥業(yè)集團有公司，國藥準(zhǔn)字H20193003，規(guī)格：2.5 mg/片）口服治療，2.5 mg/次，2次/d。兩組患者均術(shù)后給藥治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①失血量，根據(jù)Gross方程計算血容量（BV），并進(jìn)一步計算實際失血總量、顯性失血量、隱性失血量。計算患者術(shù)前 BV， BV=k1×h(m)3+k2×m(kg)+k3（其中h為身高，單位為m；m為體質(zhì)量，單位為kg），男性患者：k1=0.3 669；k2=0.032；k3=0.6 041；女性患者：k1=0.356 1；k2=0.03 308；k3=0.1 833。分別于術(shù)前、術(shù)后1周采集兩組患者靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀（深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，型號：BC2200）檢測HCT水平。血紅蛋白丟失量 = BV×（HCT術(shù)前-HCT術(shù)后）。實際失血總量=血紅蛋白丟失量/HCT術(shù)前；顯性失血量=術(shù)中失血量（吸引器瓶中液體減去術(shù)中使用的沖洗液+紗布敷料等秤重增加的凈重） + 術(shù)后滲出量；隱性失血量=實際總失血量-?顯性失血量[6]。②術(shù)前、術(shù)后1周血液流變學(xué)指標(biāo)，血液采集同①，采用全自動生化分析儀檢測HBV、LBV、PV水平。③術(shù)前、術(shù)后1周凝血功能指標(biāo)，血液采集方法同①，抗凝處理，以2 500 r/min離心10 min（離心半徑8 cm），分離血漿，采用全自動血凝分析儀（北京美創(chuàng)新業(yè)科技有限公司，型號：MC-4000）檢測血漿凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、血小板計數(shù)（PLT），以及D-二聚體（D-D）水平。④對兩組患者術(shù)后1周出血事件（切口血腫、皮下出血、上消化道出血、肉眼血尿）發(fā)生情況進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，術(shù)后出血事件發(fā)生情況為計數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；失血量及血液流變學(xué)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)水平均為計量資料，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失血量 觀察組患者實際失血總量、隱性失血量均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者顯性失血量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者失血量比較(?±s?, mL)

表1 兩組患者失血量比較(?±s?, mL)

組別 例數(shù) 實際失血總量 顯性失血量 隱性失血量對照組 40 872.62±68.49 173.85±85.77 703.54±55.85觀察組 40 726.85±66.58 177.85±65.67 552.14±53.82 t值 9.652 0.234 12.345 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者外周血HBV、LBV、PV、HCT水平均顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。HBV：全血高切黏度；LBV：全血低切黏度；PV：血漿黏度；HCT：紅細(xì)胞壓積。

組別 例數(shù) HBV(mPa·s) LBV(mPa·s) PV(mPa·s) HCT(%)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周對照組 40 7.49±0.54 5.93±0.21* 8.11±0.36 6.21±0.42* 2.41±0.25 1.32±0.04* 45.81±4.12 40.44±5.11*觀察組 40 7.42±0.22 3.13±0.18* 8.15±0.31 4.32±0.26* 2.47±0.26 1.01±0.28* 45.82±4.11 38.07±5.22*t值 0.759 64.026 0.533 24.199 1.052 6.932 0.011 2.052 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 凝血功能指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1周兩組患者血漿APTT、PT、PLT、D-D水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。APTT：凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間；PLT：血小板；D-D：D-二聚體。

組別 例數(shù) APTT(s) PT(s) PLT(×109/L) D-D(mg/L)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周對照組 40 27.25±6.33 27.98±5.44 12.25±1.87 12.37±1.65 204.11±23.69 203.45±24.19 0.29±0.08 0.28±0.09觀察組 40 27.32±5.35 29.87±6.85 12.34±1.96 13.02±1.78 204.09±23.58 198.47±25.34 0.29±0.07 0.26±0.08 t值 0.053 1.367 0.210 1.694 0.004 0.899 0.000 1.050 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 出血事件 術(shù)后1周兩組患者出血事件總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者出血事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折臨床上多表現(xiàn)為患肢局部的疼痛、腫脹、活動功能受限、髖外側(cè)皮下瘀血斑，以及明顯特征性的肢體短縮外旋畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。股骨粗隆間骨折后肌肉和韌帶都會牽拉骨折端，從而導(dǎo)致嚴(yán)重移位，可進(jìn)行PFNA手術(shù)治療，但該部位屬于松質(zhì)骨，術(shù)中出血量相對較多，術(shù)后往往需進(jìn)行抗血栓形成治療以降低患者骨折術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的情況[7]。那屈肝素鈣注射液屬于一種低分子量肝素類藥物，其是一種新型的抗血栓形成藥物，可使抗凝血因子Xa與Ⅱ a活力的比值升高，從而發(fā)揮較強的抗血栓形成和溶血栓作用，但易導(dǎo)致患者產(chǎn)生血腫、血尿等不良反應(yīng)[8]。

PT是反映人體外源性凝血途徑的指標(biāo)；APTT是反映人體內(nèi)源性凝血功能的重要指標(biāo)；PLT是反映血小板水平的指標(biāo)，當(dāng)機體發(fā)生血栓時，血小板聚集導(dǎo)致PLT水平升高；D-D可作為纖溶活性的標(biāo)志物，其水平升高表明患者的機體呈高凝狀態(tài)，或者繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者實際失血總量、隱性失血量均顯著少于對照組；而兩組患者顯性失血量、出血事件總發(fā)生率、血漿APTT、PT、PLT，以及D-D水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示阿哌沙班與那屈肝素鈣治療老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者的抗凝效果與安全性相當(dāng)，但阿哌沙班能更好地減少實際失血總量、隱性失血量。分析其原因可能為，阿哌沙班是一種強效口服的可逆、直接、高選擇性的Xa因子活性位點抑制劑，不依賴抗凝血酶Ⅲ，可以抑制與血栓結(jié)合的Xa因子，并抑制凝血酶原活性，從而間接抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集，降低患者機體內(nèi)凝血功能指標(biāo)水平，減少血栓形成[9]。

血栓形成、血栓栓塞是老年股骨粗隆間骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，手術(shù)中骨折部位軟組織破壞和擠壓，可使大量組織因子進(jìn)入血液循環(huán)引起高凝狀態(tài)，而高凝狀態(tài)下易于發(fā)生血栓，從而形成下肢深靜脈血栓，對患者康復(fù)和生命安全帶來極大威脅[10]。HBV、LBV、PV、HCT均是血液流變學(xué)的常見指標(biāo)，其水平升高，會進(jìn)一步使血液黏度與血流阻力加大，進(jìn)而利于血栓形成，促使病情進(jìn)一步惡化[11]。本研究中，術(shù)后1周觀察組患者外周血HBV、PV、LBV、HCT水平均顯著低于對照組，提示阿哌沙班治療老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者，可更好地改善其血液流變學(xué)指標(biāo)，防止血栓的形成，促進(jìn)病情恢復(fù)。分析其原因可能為，阿哌沙班可直接抑制凝血因子Xa，阻斷凝血級聯(lián)過程中凝血酶原轉(zhuǎn)化成凝血酶，同時還可抑制游離的Xa因子、凝血酶原復(fù)合物中的Xa因子，以及血凝塊中的Xa因子，且在抑制過程中無需抗凝血酶Ⅲ，從而抑制血栓的形成，促進(jìn)患者病情恢復(fù)[12]。

綜上，阿哌沙班與那屈肝素鈣治療老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者的抗凝效果和安全性相當(dāng)，但阿哌沙班能更好地減少實際失血總量、隱性失血量，同時可有效改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，預(yù)防術(shù)后血栓形成，且不增加相關(guān)出血風(fēng)險，促進(jìn)病情恢復(fù)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。