應(yīng)一 龔永進(jìn) 張敏 聞萬順

阿爾茨海默?。╝dvanced dementia，AD）是一種嚴(yán)重的慢性神經(jīng)退行性疾病，以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和功能衰退為特征，是造成認(rèn)知障礙最常見的原因，是最常見的癡呆癥類型，約占總癡呆數(shù)的60%~70%［1］。隨著人口老齡化的發(fā)展，AD已成為最重要的健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題之一［2-3］，流行病學(xué)研究指出，全球每3s就能確診一例新發(fā)AD，預(yù)計(jì)到2050年，確診人數(shù)將達(dá)到1.32億［4］。吞咽功能障礙是AD患者并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約51%~73%，因攝入不足導(dǎo)致抵抗力下降，誤吸導(dǎo)致肺部感染、窒息或者死亡等［5-7］。AD的醫(yī)療目標(biāo)是防止并發(fā)癥，從而延長壽命。AD合并吞咽障礙往往持續(xù)時(shí)間長，特別是晚期吞咽功能很難甚至無法恢復(fù)，因此，早期診斷和干預(yù)AD患者的吞咽障礙對(duì)避免多種不良結(jié)果具有重大的意義。本文對(duì)AD并發(fā)吞咽障礙的康復(fù)研究進(jìn)展作一綜述。

1 吞咽障礙的影響因素

1.1 年齡因素 正常吞咽是一系列協(xié)調(diào)流暢的連續(xù)過程，涉及由神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的口、咽、喉和食管肌肉的協(xié)調(diào)收縮［5］。吞咽困難是指將食物從嘴巴運(yùn)送胃中時(shí)的困難或主觀感覺異常，包括認(rèn)知、感覺和運(yùn)動(dòng)方面，以及對(duì)食物的視覺和氣味的認(rèn)知識(shí)別和其所產(chǎn)生的生理反應(yīng)［8］。研究表明［9］，年齡＞75歲、上牙缺失6顆及以上、初中及以下文化水平以及性別（女性）等因素的AD患者發(fā)生吞咽障礙的概率較高。

1.2 疾病因素 已有證據(jù)表明［9］，中度及以上AD病史和腦血管意外病史是AD患者發(fā)生吞咽障礙的重要因素。不同的AD類型，會(huì)引起不同的吞咽障礙表現(xiàn)，如額顳葉AD患者易出現(xiàn)情緒波動(dòng)而引發(fā)社會(huì)行為癥狀（進(jìn)食時(shí)躁動(dòng)、冷漠等），進(jìn)而增加吞咽嗆咳或噎食的發(fā)生率；而AD伴有空間知覺障礙患者出現(xiàn)吞咽障礙則是由于忘記如何做出吞咽動(dòng)作［10］。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)［11］，患有腦血管意外病史的AD患者比其他AD患者有更高的吞咽障礙發(fā)生率。

1.3 藥物因素 有研究發(fā)現(xiàn)［12］，使用大劑量的抗精神病藥物，用藥劑量增加過快、驟然停藥或聯(lián)合用藥會(huì)顯著提高AD患者吞咽障礙的發(fā)生率，其中使用含氟類抗精神病藥患者發(fā)病率最高。其原因是抗精神病藥物會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生椎體外系反應(yīng)，誘發(fā)咽喉部環(huán)狀括約肌反射失常，導(dǎo)致咽喉肌群共濟(jì)失調(diào)，引起吞咽障礙。

1.4 其他因素 研究表明［13］，吞咽障礙與進(jìn)食方式、食物種類（流質(zhì)或固體食物）、進(jìn)食姿勢（臥床等）、進(jìn)食速度（吞咽前不進(jìn)行咀嚼）和進(jìn)食環(huán)境（環(huán)境嘈雜）等因素也有密切關(guān)聯(lián)。

2 診斷方法

吞咽障礙的篩查和評(píng)估方法有很多種，但是針對(duì)AD患者的吞咽功能障礙的檢查和評(píng)估，以下兩種方式被認(rèn)為是最佳選擇：（1）臨床吞咽評(píng)估（clinical swallow evaluation，CSE），（2）吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallow studies，VFSS）或軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES）。也有研究使用表面肌電圖技術(shù)對(duì)AD患者吞咽功能進(jìn)行篩查和評(píng)估［14］。

2.1 CSE評(píng)估 CSE又稱為床邊檢查（bedside examination）或非儀器評(píng)估（clinical non-instrumental evaluation），是確診或疑似吞咽障礙患者必要的評(píng)估測試。CSE是基于吞咽問題而設(shè)計(jì)的問卷，包括所有口腔運(yùn)動(dòng)和感覺檢查推注形成中涉及的結(jié)構(gòu)，以及全面病史、口顏面功能評(píng)估與咽喉部功能評(píng)估、進(jìn)食評(píng)估三個(gè)部分［15］。評(píng)估的參數(shù)包括口腔實(shí)踐、喉頭抬高、咽和咽反射、咽喉困難和吞咽嘗試?？傮w而言，CSE評(píng)估的AD吞咽困難患病率低于基于儀器評(píng)估的值［8］。

有研究通過CSE評(píng)估顯示［16］，居住在長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中的AD患者吞咽障礙的患病率為32%。在整個(gè)AD演變過程中，從輕度到重度AD患者的吞咽障礙發(fā)生率呈線性上升趨勢，且與輕度和中度AD患者相比，重度AD患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的咽反射延遲［17-18］。

2.2 儀器評(píng)估 VFSS和FEES是確定吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，通過儀器能準(zhǔn)確、直觀地評(píng)估吞咽各階段的情況，了解氣道吞咽保護(hù)功能的完整情況，對(duì)于診斷、干預(yù)手段的選擇以及咽期吞咽障礙的管理具有重大意義［19］。（1）VFSS檢查：該檢測是通過模擬進(jìn)食的生理狀態(tài)，經(jīng)特殊造影，在X線透視下，記錄口、咽、喉和食管吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)的動(dòng)態(tài)影像，并定性和定量分析吞咽過程有無異常病理變化。適用于有疑似吞咽障礙的患者，并且在判斷隱性誤吸方面，也具有至關(guān)重要的作用。但VFSS需要患者密切配合，同意接受輻射，且有不能定量分析食團(tuán)內(nèi)壓及相關(guān)肌肉收縮力、咽部感覺功能無法反應(yīng)的弊端［20］。（2）FEES檢查：該檢查是判斷吞咽時(shí)氣道保護(hù)性吞咽反射和食團(tuán)運(yùn)輸功能的一種關(guān)鍵的檢查方法。檢查是在患者自然狀態(tài)下，平靜或用力呼吸、說話、咳嗽或吞咽時(shí)，通過監(jiān)視器觀察軟管喉鏡探查的鼻、咽、喉各部分結(jié)構(gòu)的功能狀況。FEES可以反應(yīng)咽喉部生理結(jié)構(gòu)、分泌物或食團(tuán)的聚積情況，適用于誤吸等吞咽障礙患者［21-22］。檢查無輻射，可重復(fù)，患者耐受檢查時(shí)長優(yōu)于VFSS，且儀器較小方便攜帶，使用率更高。但FEES不能直觀觀察吞咽全過程，只能間接判斷吞咽效果，故其對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)各個(gè)器官之間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)沒有直觀評(píng)價(jià)［26］。（3）表面肌電圖評(píng)估：雖然VFSS和FEES是評(píng)價(jià)吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其需要專業(yè)設(shè)備和經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員操作實(shí)施，所以不是所有AD患者都能進(jìn)行這兩項(xiàng)檢查。而吞咽障礙涉及26條肌肉和5條顱神經(jīng)，由于表面肌電圖檢查（Electromyography，EMG）可以無創(chuàng)無輻射評(píng)估表淺肌肉的功能，近年來已經(jīng)逐漸取代針極肌電圖，被廣泛用于吞咽障礙的評(píng)估［23］。EMG研究發(fā)現(xiàn)［24］，AD患者的吞咽和咳嗽反射狀況低于同年齡段的健康組患者。另有研究發(fā)現(xiàn)［18］，重度AD患者的吞咽反射狀況低于輕度和中度AD患者。

除了上述評(píng)估方法外，洼田飲水試驗(yàn)在臨床中最為常用［25］。相較于CSE、VFSS、FEES和EMG具有簡便易行、便宜且低風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)醫(yī)療條件和患者具體情況選擇合適的評(píng)估工具，對(duì)AD患者進(jìn)行可靠的吞咽障礙早期篩查，還可以有效減少吞咽障礙并發(fā)癥。

3 阿爾茨海默病并發(fā)吞咽障礙的康復(fù)治療研究現(xiàn)狀

AD患者的吞咽功能、營養(yǎng)狀況和健康狀況之間存在緊密的聯(lián)系，因此吞咽障礙的處理在AD患者中尤為重要。有效的吞咽干預(yù)措施不僅有助于口服食物/液體的攝入，且對(duì)患者維持良好營養(yǎng)狀況和預(yù)防諸如肺炎等并發(fā)癥具有相當(dāng)益處。根據(jù)吞咽障礙和AD患者具體體征的不同，可針對(duì)性地使用多種吞咽障礙治療康復(fù)方法［19］。

3.1 補(bǔ)償性治療法 補(bǔ)償性措施是治療AD患者吞咽障礙的常用方法。提高食物的黏度、降低滲透率和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，是改善AD患者吞咽障礙和避免誤吸的有效解決方案［23］。有研究證實(shí)［26］，使用蜂蜜增稠液進(jìn)食的AD患者誤吸率低于進(jìn)食稀漿的AD患者。而在另一項(xiàng)研究中［27］，雖然進(jìn)食增稠液的AD的患者與對(duì)照組患者的肺炎發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其結(jié)果顯示，AD患者的整體實(shí)際肺炎發(fā)生率比預(yù)估發(fā)生率降低了20%~40%。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示［28］，吞咽障礙AD患者的進(jìn)食干預(yù)（包括適當(dāng)協(xié)助進(jìn)食、病人監(jiān)護(hù)、心理護(hù)理和餐后護(hù)理）可顯著改善患者的食物攝入情況，增加進(jìn)食和吞咽能力。

對(duì)吞咽障礙的AD患者來說，改變進(jìn)食體位是較為容易學(xué)習(xí)的內(nèi)容［25］。推薦的用于預(yù)防誤吸的進(jìn)食體位是在吞咽時(shí)保持軀體直立，且保持該姿勢至少至進(jìn)食后0.5 h。其他體位還有使下巴靠近胸部或是使頭偏向偏癱側(cè)，該方法適用于AD伴有中風(fēng)偏癱患者。

3.2 綜合吞咽功能訓(xùn)練 綜合吞咽功能訓(xùn)練包括了口腔感覺訓(xùn)練和口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)AD患者的特點(diǎn)，通過發(fā)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、冷刺激、空吞咽和輪換吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等多種方法綜合訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽運(yùn)肌群的運(yùn)動(dòng)，從而改善吞咽功能。

口腔感覺訓(xùn)練是對(duì)伴有口腔期吞咽障礙患者進(jìn)行的、針對(duì)口腔深淺感覺和反射異常的訓(xùn)練，可以促進(jìn)患者口腔器官的感覺功能恢復(fù)。臨床常用的口腔感覺訓(xùn)練主要有冷刺激訓(xùn)練、振動(dòng)訓(xùn)練、嗅覺刺激訓(xùn)練等［19］。有研究顯示［22］，對(duì)吞咽障礙的AD患者進(jìn)行口腔感覺訓(xùn)練，其洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分顯著降低。另一研究顯示［29］，對(duì)吞咽障礙AD患者行咽部冷刺激訓(xùn)練，同樣能降低其洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分。

口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括口腔器官運(yùn)動(dòng)操、舌肌康復(fù)訓(xùn)練、舌壓抗阻反饋訓(xùn)練、Masako訓(xùn)練和Shaker鍛煉等。在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上給予患者口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及頸部活動(dòng)度訓(xùn)練，可以使老年癡呆并發(fā)吞咽障礙患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及SSA評(píng)分顯著降低［30］。

口腔感覺或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以強(qiáng)化吞咽中樞刺激和反射，更早觸發(fā)吞咽活動(dòng)，對(duì)啟動(dòng)和調(diào)節(jié)吞咽動(dòng)作極為重要［31］。

3.3 表面肌電生物反饋訓(xùn)練 表面肌電圖技術(shù)不僅可以用于吞咽障礙的評(píng)估，還可以通過記錄口咽喉部的肌電信號(hào)，將信息以視聽方式反饋給患者，患者可以根據(jù)信號(hào)和醫(yī)師的提示，學(xué)會(huì)自己控制吞咽肌肉活動(dòng)，從而提高患者自身的吞咽肌群功能和協(xié)調(diào)性［32］。對(duì)慢性神經(jīng)源性吞咽障礙患者［33］使用表面肌電生物反饋訓(xùn)練結(jié)合吞咽訓(xùn)練比單純的吞咽訓(xùn)練更能顯著改善吞咽功能。

表面肌電生物反饋訓(xùn)練配合Mendelsohn吞咽法或用力吞咽，可以觸發(fā)更好的肌電刺激［19］。但由于其適用于依從性較好的患者，對(duì)于伴有重度認(rèn)知功能障礙的AD患者，該方法可能并不適用，后期需更多相關(guān)臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 低頻電刺激療法 低頻電刺激療法是通過刺激神經(jīng)可塑性而促進(jìn)吞咽恢復(fù)的方法。該療法包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）、神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）和電針（electroacupuncture，EA）等。又根據(jù)電刺激的治療部位的不同，分為中樞和外周刺激。重復(fù)經(jīng)顱電刺激是目前運(yùn)用較多的主要中樞刺激，是依靠電磁線圈傳遞磁場，并以1~2 mA直流電經(jīng)顱刺激大腦及特定區(qū)域。外周刺激中TENS、NMES和EA均為常見臨床治療方式，可以提高患者吞咽感覺神經(jīng)傳入通路的刺激［34］。

目前，低頻電刺激療法的研究缺少高質(zhì)量、大樣本的臨床研究，但有研究表明［35］，電刺激聯(lián)合神經(jīng)生長因子可以進(jìn)一步使老年人吞咽功能得到提高。

4 小結(jié)

隨著當(dāng)今社會(huì)人口老齡化的發(fā)展，AD伴發(fā)吞咽障礙逐漸成了影響老齡人口健康狀態(tài)的重要問題。對(duì)于AD合并吞咽障礙患者應(yīng)引起足夠重視，建議早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早鍛煉，訓(xùn)練吞咽功能以代替喂養(yǎng)和胃造瘺術(shù)等，這對(duì)于提高AD患者的生活質(zhì)量非常重要。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面可靠的吞咽障礙評(píng)估，或根據(jù)患者本身具體情況選用合適的評(píng)估工具。我國目前尚未有規(guī)范的吞咽障礙流程和團(tuán)隊(duì)體系，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況開設(shè)吞咽障礙癥狀門診，以增強(qiáng)吞咽障礙的臨床管理。

AD并發(fā)吞咽障礙不同于其他吞咽障礙，由于每個(gè)患者伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，因而應(yīng)該結(jié)合患者自身的病情特征，慎重地選擇康復(fù)治療方法。在采取補(bǔ)償性治療和口腔訓(xùn)練之前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行意識(shí)、認(rèn)知、語言和整體狀況的全面評(píng)估，進(jìn)而保證治療的安全進(jìn)行。而對(duì)AD患者使用增稠劑時(shí)，也應(yīng)結(jié)合患者的癥狀和體征謹(jǐn)慎選擇增稠劑。目前對(duì)AD患者應(yīng)用神經(jīng)刺激療法結(jié)合認(rèn)知功能鍛煉在臨床上逐步受到重視，但該療法研究證據(jù)質(zhì)量有限，在今后工作中應(yīng)規(guī)范臨床研究，提高研究證據(jù)質(zhì)量，從而在治療AD伴吞咽障礙的臨床工作中進(jìn)一步實(shí)施推廣。