劉欣 樓立蘭楊晶 樓奇峰 袁瀟

自20世紀(jì)60年代內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）問(wèn)世以來(lái)，開(kāi)創(chuàng)了膽胰疾病新的治療領(lǐng)域，我國(guó)的ERCP技術(shù)起步于20世紀(jì)70年代初，歷經(jīng)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展與推廣，目前已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)診斷和治療膽道系統(tǒng)及胰腺相關(guān)疾病的常規(guī)手術(shù)。體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）一般是用于堅(jiān)硬、巨大結(jié)石、不宜或無(wú)法接受手術(shù)的患者，碎石后再行內(nèi)鏡下取石術(shù)［1］。該院在2012年引進(jìn)體外沖擊波碎石系統(tǒng)，開(kāi)始應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石、胰管結(jié)石碎石治療，并于2016年11月開(kāi)始應(yīng)用于膽總管困難結(jié)石的治療，至2018年6月已累計(jì)治療140例。本文旨在探討ESWL聯(lián)合ERCP治療膽總管困難結(jié)石的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月至2018年6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)ESWL聯(lián)合ERCP治療的膽總管困難結(jié)石患者140例，結(jié)石共計(jì)298枚。男72例，女68例；年齡32~78歲。（1）碎石原因分布：140例經(jīng)ESWL聯(lián)合ERCP治療的膽總管困難結(jié)石患者中，單純巨大結(jié)石87例，單純膽道狹窄15例，巨大結(jié)石合并狹窄或十二指腸降部憩室17例，鑄型結(jié)石3例，胃腸道改道術(shù)后共18例，其中單純改道術(shù)后6例，巨大結(jié)石合并改道術(shù)后5例，膽道狹窄合并改道術(shù)后3例，鑄型結(jié)石合并改道術(shù)后2例，巨大結(jié)石合并改道及膽道狹窄1例，巨大結(jié)石合并改道及十二指腸降部憩室1例。（2）碎石情況：140例經(jīng)ESWL聯(lián)合ERCP治療的膽總管困難結(jié)石患者中，碎石成功123例（87.86%），其中完全碎石72例（51.43%），部分碎石51例（36.43%），未完成碎石17例（12.15%）。碎石后122例（87.14%）行首次ERCP后完全取凈結(jié)石，未取凈1例行鼻膽管引流后一周再次行ERCP完全取凈；未完成碎石的17例病人中，有11例行3次碎石后行ERCP成功取凈結(jié)石，6例未能成功患者置入支架3個(gè)月后再次治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）器械采用ERBE VIO300D 高頻電發(fā)生器，Olympus TJF260V 十二指腸鏡，ERCP 相關(guān)附件如乳頭括約肌切開(kāi)刀、標(biāo)準(zhǔn)及超滑親水導(dǎo)絲等，Dornier Delta Ⅱ碎石機(jī)。能量級(jí)選擇4級(jí)（14 kV），選擇0.4 mJ/mm2作為焦點(diǎn)能量［2］。ESWL術(shù)中鎮(zhèn)靜藥采用丙泊酚，靜脈鎮(zhèn)痛采用瑞芬太尼或鹽酸哌替啶，監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度采用雙向腦電波監(jiān)測(cè)（BIS）［2］。每療程沖擊波不超過(guò)6,000次，每日一次沖擊波治療。（2）碎石后結(jié)石的最大直徑≥0.5 cm而＜1.0 cm視為部分碎石，＜0.5 cm視為完全碎石［3］。ERCP取石成功則表明膽總管結(jié)石被完全取盡。如達(dá)到部分碎石，則行ERCP取石；如未達(dá)到部分碎石，在三次ESWL后行ERCP下膽道支架置入術(shù)，術(shù)后三月再次ERCP取石或ERCP后ESWL碎石。

2 結(jié)果

140例經(jīng)ESWL聯(lián)合ERCP治療的膽總管困難結(jié)石患者共298枚結(jié)石，平均經(jīng)過(guò)（1.96±1.10）療程，（10,975.87±6,311.13）次沖擊波/人，平均能量（473.46±550.65）J，平均經(jīng)過(guò)（136.95±70.13）min。碎石成功123例（87.86%），其中完全碎石72例（51.43%），部分碎石51例（36.43%）。碎石后122例（87.14%）完全取凈結(jié)石。觀察到并發(fā)癥共13例（9.29%），其中胰腺炎1例，嘔血1例，十二指腸降部潰瘍1例，一過(guò)性血尿1例，膽管炎4例，一過(guò)性鼻膽管淡血性膽汁5例。140例患者均有不同程度皮膚瘀斑的發(fā)生。經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療及護(hù)理后，均痊愈出院。

2.1 ESWL護(hù)理 患者行碎石術(shù)期間，需患者獨(dú)自在碎石間配合治療，部分患者因此缺乏安全感，隨之出現(xiàn)焦慮情緒加重等情況，最終影響碎石效果。責(zé)任護(hù)士需配合醫(yī)師做好術(shù)前宣教，同時(shí)向患者介紹ESWL的安全性、有效性及操作方法。以圖片的形式向患者展示碎石間的環(huán)境；根據(jù)結(jié)石的部位、大小、密度向患者描述沖擊頻次及沖擊時(shí)的感覺(jué)，使其安心接受治療，向患者及家屬說(shuō)明震波對(duì)人體輕微損傷是存在的，但機(jī)體可以耐受，在短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)。同時(shí)告知術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，使得患者更好的配合手術(shù)的進(jìn)行。指導(dǎo)患者術(shù)前禁飲、禁食6~8 h；囑患者術(shù)前做好清除皮膚表面的污垢等皮膚清潔工作，以利于沖擊波的傳導(dǎo)，從而使得皮膚與水囊緊密接觸，提高療效，減少皮膚瘀斑的發(fā)生。術(shù)中做好體位管理，為有利于更好的將造影劑保留在膽管中，可采用翻身枕指導(dǎo)患者采用右斜位［4］，從而做好結(jié)石定位，提高碎石效果。并做好麻醉護(hù)理，在ESWL過(guò)程中多采用硬膜外麻醉或持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛［4-6］。本中心選擇丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉聯(lián)合舒芬太尼或瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，為掌握患者腦電波情況，采用腦電雙頻指數(shù)分析（BIS）監(jiān)測(cè)，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，同時(shí)做好隱私及保暖措施，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、氧飽和度和BIS值等情況。碎石過(guò)程中協(xié)助醫(yī)師做好碎石監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者病情及實(shí)際情況調(diào)節(jié)沖擊波的能量及次數(shù)；傾聽(tīng)沖擊波發(fā)出的聲音、觀察碎石形態(tài)的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師并積極處理。

2.2 ERCP護(hù)理 告知患者及家屬ERCP是完整顯示膽管系統(tǒng)的方法，能直接顯示膽管內(nèi)結(jié)石陰影、膽管擴(kuò)張及狹窄，并可行內(nèi)鏡下取石，狹窄擴(kuò)張及支架置入等治療；介紹ERCP的操作方法。使得患者及家屬明白由于膽總管困難結(jié)石直徑、數(shù)量、形態(tài)等差異性，部分患者需行多次ESWL后再行ERCP取石。向患者解釋“先碎易排”的優(yōu)越性，使得患者及家屬減輕疑慮，更好的配合治療。ERCP術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)ERCP臥位：采取側(cè)俯臥位，頭偏向右側(cè)，右手臂放置于體側(cè)。術(shù)前0.5 h協(xié)助患者使用消炎痛栓0.1 g塞肛［7-8］，術(shù)后使用生長(zhǎng)抑素［9］，術(shù)后24 h查血淀粉酶，觀察ERCP術(shù)后是否并發(fā)胰腺炎。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 主要包括：出血、胰腺炎、穿孔、皮膚瘀斑等；罕見(jiàn)并發(fā)癥有：腎周血腫、脾破裂等。本組術(shù)后并發(fā)出血、胰腺炎癥為ERCP術(shù)后并發(fā)癥，此類并發(fā)癥也是常規(guī)ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，而ESWL術(shù)后主要并發(fā)皮膚瘀斑，本組未發(fā)生腎周血腫、脾破裂等并發(fā)癥。（1）術(shù)后胰腺炎的護(hù)理：由于ERCP術(shù)中造影劑高壓注射導(dǎo)致胰管過(guò)度充盈，或者反復(fù)多次插管導(dǎo)致壺腹部水腫，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)胰腺炎。本組中發(fā)生胰腺炎1例，患者術(shù)后出現(xiàn)上腹部及腰背部持續(xù)性脹痛，同時(shí)伴有血、尿淀粉酶的升高，遵醫(yī)囑予禁飲、禁食，同時(shí)予以生長(zhǎng)抑素使用。患者癥狀得以改善，無(wú)不良反應(yīng)，痊愈出院。（2）術(shù)后出血的護(hù)理：ERCP術(shù)時(shí)如切開(kāi)處有大血管；電凝時(shí)間過(guò)短；機(jī)械損傷等原因會(huì)造成出血的發(fā)生。本組中發(fā)生嘔血1例，十二指腸降部潰瘍1例，一過(guò)性血尿1例，一過(guò)性鼻膽管淡血性膽汁5例。術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者出血量，必要時(shí)備血。根據(jù)醫(yī)囑予以抑酸、止血、去甲腎上腺素鼻膽管沖洗等治療，同時(shí)做好患者及家屬的心理護(hù)理。經(jīng)對(duì)癥治療，無(wú)不良反應(yīng)，痊愈出院。（3）術(shù)后感染的護(hù)理：造影劑高壓或過(guò)多的注射、阻塞切口充血水腫、膽汁細(xì)菌毒素逆流入血液、器械消毒不充分均會(huì)引起膽道感染。本組中發(fā)生膽管炎4例。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)；觀察患者有無(wú)腹痛、皮膚黃染等癥狀，同時(shí)進(jìn)行膽汁、血液的培養(yǎng)，選擇抗生素。經(jīng)對(duì)癥治療，無(wú)不良反應(yīng)，痊愈出院。（4）術(shù)后穿孔的護(hù)理 操作過(guò)程中如若切開(kāi)范圍過(guò)大、切開(kāi)方向過(guò)偏等機(jī)械損傷，會(huì)造成膽管穿孔的發(fā)生。若患者術(shù)后腹痛明顯，行急診腹部CT確診穿孔，指導(dǎo)患者禁食，給予胃腸減壓，嚴(yán)密觀察患者的腹部體征，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。本組中未有術(shù)后穿孔的發(fā)生。（5）皮膚的護(hù)理：為盡量避免或減輕皮下瘀斑的產(chǎn)生，筆者在予患者行ESWL時(shí)，術(shù)中使用翻身枕盡量使得患者碎石區(qū)與水囊緊密結(jié)合以減少水囊與碎石區(qū)產(chǎn)生空隙，但碎石過(guò)程中，患者體位難以確保不變動(dòng)，本組140例患者均有不同程度的皮膚瘀斑出現(xiàn)，術(shù)后指導(dǎo)患者使用聚維酮碘擦拭患處或冷敷皮膚破潰處，著棉質(zhì)衣服［9］，140例患者皮膚瘀斑均于術(shù)后3 d已自行消退。（6）心理護(hù)理：關(guān)注患者及家屬的心理動(dòng)態(tài)變化，尤其對(duì)于需要多次碎石后行ERCP或ERCP未能成功取凈結(jié)石患者，多與患者及家屬交談，重視其主訴，耐心傾聽(tīng)并予以解答，以圖片、案例的形式給與患者及家屬講解多次碎石成功的患者術(shù)后的恢復(fù)情況，必要時(shí)當(dāng)面回訪此類患者。

隨著醫(yī)療水平的提高，體外震波碎石聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)治療膽總管困難結(jié)石開(kāi)展日益增多，作為護(hù)理人員需要全面加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)，掌握先進(jìn)的治療技術(shù)，積極配合醫(yī)師的治療、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、加強(qiáng)護(hù)患溝通并向患者及家屬解釋各種治療措施，以提高臨床護(hù)理質(zhì)量，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者健康恢復(fù)。