謝環(huán)英，張曉芳

中暑是指人體在高溫、高濕(氣溫>30 ℃，相對(duì)濕度>73%) 環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過(guò)多，散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾病[1]。熱射病是最嚴(yán)重的熱致疾病類型，病死率高[2]。近年來(lái)，軍隊(duì)人員勞力型熱射病( exertionalheat stroke，EHS) 的發(fā)病率逐年增高[3]?，F(xiàn)分析我科2018-01至2021-12收治的軍事訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)中暑的58例救治情況，以期為中暑的診斷、現(xiàn)場(chǎng)急救提供臨床指導(dǎo)。

1臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2018-01至2021-12我科接診的中暑軍隊(duì)患者58例，均為男性，年齡18～45歲，平均(23.26±4.76)歲。20例主訴在訓(xùn)練前有緊張、休息不足或患有感冒、胃腸不適，其余38例訓(xùn)練前無(wú)特殊不適。臨床表現(xiàn)：(1)體溫：40例(68.97%)出現(xiàn)體溫升高，其中24例(41.38%)體溫≤38.0 ℃，16例(27.59%)體溫介于38.1～39.9 ℃。(2)血壓：26例(44.83%)出現(xiàn)血壓降低，快速補(bǔ)液后恢復(fù)正常。(3)心律失常：58例均出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速；3例(5.17%)出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)；6例(10.34%)出現(xiàn)非特異性ST段改變。(4)呼吸：58例均有不同程度的呼吸頻率加快，其中2例(3.45%)伴有口唇發(fā)紺。(5)神經(jīng)系統(tǒng)： 12例(20.69%)出現(xiàn)抽搐癥狀，8例(13.79%)出現(xiàn)神志恍惚，10例(17.24%)出現(xiàn)暈厥，1例(1.72%)昏迷。(6)消化系統(tǒng)：9例(15.52%)出現(xiàn)嘔吐，15例(25.86%)出現(xiàn)腹痛、腹瀉。(7)實(shí)驗(yàn)室檢查：46例(79.31%)血常規(guī)白細(xì)胞伴中性粒細(xì)胞升高，27例(46.55%)尿常規(guī)尿蛋白升高，42例(72.41%)出現(xiàn)肌酸激酶升高，最高達(dá)到1000 U/L，38例(65.52%)出現(xiàn)尿素氮、肌酐、尿酸增高，40例(68.97%)出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)。

1.2 治療 (1)穩(wěn)定生命體征監(jiān)測(cè)：26例中暑患者入院后體溫仍高于38 ℃，立即給予物理降溫，室溫調(diào)節(jié)在20～24 ℃。高熱、煩躁的患者給予冬眠合劑肌肉注射[鹽酸氯丙嗪注射液(25 mg)+鹽酸異丙嗪注射液(25 mg)+鹽酸哌替啶注射液(50 mg)]，癥狀不緩解，溫度降低不明顯可在4～6 h后再次給予上述1/2量肌肉注射。(2)快速擴(kuò)容、抗休克：迅速建立兩條靜脈通道，靜脈快速滴注0.9%氯化鈉注射液(4 ℃)[3]、以1000～2000 ml/h的速度輸入體內(nèi)，最好在前4 h內(nèi)輸入丟失量的1/3～1/5，第一個(gè)24 h補(bǔ)足液體的丟失量。出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉者可給予5%葡萄糖液注射液、乳酸林格氏液，病情嚴(yán)重者可予白蛋白或新鮮血漿。液體復(fù)蘇目標(biāo)：生命體征平穩(wěn)，中心靜脈壓8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓≥ 65 mmHg，尿量≥0.5 ml /(kg·h)。(3)臟器功能支持：① 予奧美拉唑40 mg靜脈滴注，預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍。②出現(xiàn)意識(shí)障礙、譫妄、抽搐發(fā)作并出現(xiàn)呼吸衰竭的患者行氣管插管，提高血氧飽和度。③監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，如有進(jìn)行性下降，及時(shí)輸注血小板、新鮮冷凍血漿(10～30 ml/kg)。④如考慮合并感染，可早期應(yīng)用廣譜類抗生素。

1.3 結(jié)果 輕度中暑20例(34.49%)，中度中暑35 例(60.34%)，重度中暑3 例(5.17%)。輕度中暑患者治療1 d，中度患者治療2～4 d，重度患者治療1～6 d均好轉(zhuǎn)。

2討 論

2.1 發(fā)病特點(diǎn) 軍事訓(xùn)練中出現(xiàn)中暑的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈、頭痛、注意力不集中，可伴有惡心、嘔吐，查體發(fā)現(xiàn)體溫升高、心率增快，血壓下降。值得注意的是中度中暑即熱衰竭，患者出現(xiàn)循環(huán)衰竭的臨床特征，表現(xiàn)為口渴、胸悶、皮膚濕冷、面色蒼白、冷汗淋漓、心率增加、血壓下降等，甚至出現(xiàn)暈厥等神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。如果患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)需警惕熱射病，(1)意識(shí)障礙，如譫妄、驚厥、昏迷、行為異常等；(2)核心溫度升高≥40 ℃；(3)多器官(≥2個(gè))功能障礙(肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸、循環(huán)、呼吸功能損傷等)；(4)出血傾向；(5)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常。需立即后送上級(jí)醫(yī)院。

2.2 急救 心肺現(xiàn)場(chǎng)急救：(1)快速降溫，30 min內(nèi)將核心溫度降至39 ℃以下，有助于減少傷害、改善預(yù)后[4]?？梢芍惺罨颊吡⒓赐Ｖ褂?xùn)練，快速轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處，解開(kāi)衣物，并實(shí)施快速降溫措施。冷水浸泡、冷水噴灑，或?qū)⒒瘜W(xué)冰袋放置大動(dòng)脈處降溫。皮膚血管收縮使回心血量增加，減少高溫和高代謝導(dǎo)致的器官功能損害[5]。核心溫度不能低于37 ℃，當(dāng)直腸溫度到達(dá)38.6 ℃時(shí)應(yīng)停止降溫[6]。(2)快速補(bǔ)液，意識(shí)清楚者可以給予口服補(bǔ)液，并補(bǔ)充含鈉飲品。已有意識(shí)障礙者，禁止口服補(bǔ)液，以免造成窒息，立即靜脈輸入0.9%氯化鈉注射液1000～2000 ml。如情況無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化，應(yīng)該及時(shí)后送上級(jí)醫(yī)院。

2.3 對(duì)基層衛(wèi)勤保障建議 EHS病情兇險(xiǎn)，且極易誤診、漏診，如救治不及時(shí)，病死率高達(dá)50%以上[7-9]。中暑的發(fā)病率及病死率與部隊(duì)指揮人員、參訓(xùn)人員、現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)保障人員對(duì)知識(shí)的掌握程度呈負(fù)相關(guān)[4,10]。因此，對(duì)基層部隊(duì)軍事訓(xùn)練提出如下建議。(1) 熱習(xí)服訓(xùn)練： 熱習(xí)服訓(xùn)練是在鍛煉體能基礎(chǔ)上逐漸完成適應(yīng)高溫、高濕環(huán)境的特殊訓(xùn)練，能夠有效的提高個(gè)體耐熱能力[11-12]。根據(jù)駐地氣候特點(diǎn)，進(jìn)入氣象學(xué)夏季初期，開(kāi)始組織部隊(duì)進(jìn)行熱習(xí)服訓(xùn)練。每日訓(xùn)練1～2次，每次訓(xùn)練時(shí)間為1.5～2.0 h，訓(xùn)練周期10～14 d。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：熱環(huán)境下訓(xùn)練無(wú)不適癥狀、心率在訓(xùn)練后10～15 min接近訓(xùn)練前水平、體溫升高幅度下降、機(jī)體出汗率增加[13]。(2)加強(qiáng)基層衛(wèi)勤保障：中暑預(yù)防及早期救治是降低重要器官損傷關(guān)鍵?；鶎硬筷?duì)?wèi)?yīng)該將中暑防護(hù)知識(shí)的宣傳教育常態(tài)化，醫(yī)院保障人員熟練掌握中暑的診斷治療，從而減少中暑的發(fā)生，并有效阻止輕癥中暑進(jìn)展為熱射病等重癥中暑[14-15]。

綜上所述，為了降低軍事訓(xùn)練過(guò)程中中暑的發(fā)病率，預(yù)防是關(guān)鍵。隊(duì)屬醫(yī)院要立足保障對(duì)象，將預(yù)防理念向機(jī)關(guān)和大、中隊(duì)推廣，將救治措施向衛(wèi)勤保障一線推進(jìn)，提高醫(yī)務(wù)人員診治水平，為基層官兵生命安全保駕護(hù)航。