榮 波 袁致海 王鳳鹿 楊 磊 趙海康 周星星

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）約占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，好發(fā)于50歲以上老人。血腫早期包膜較薄，腦受壓時間短，如及時做血腫引流，受壓腦葉易于復(fù)位而痊愈；如治療不及時，包膜可增厚、鈣化或骨化。隨著對該病認識的加深，一些新的治療方法逐漸在臨床應(yīng)用推廣，如口服阿托伐他汀鈣藥物治療[1，2]，對于復(fù)發(fā)性血腫行腦膜中動脈栓塞治療[3]，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療[4]等。CSDH 好發(fā)人群常伴有基礎(chǔ)疾病，心肺功能差，麻醉及手術(shù)風險高等；因此，操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小的鉆孔引流術(shù)，仍為目前治療CSDH 的首選術(shù)式。但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，部分病人的治療效果不滿意，需再次鉆孔引流術(shù)或用其他方法補救，既往多采用開顱血腫清除并包膜剝脫[5]，但操作創(chuàng)傷大，術(shù)后再出血、癲癇發(fā)作等風險難以避免。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療逐漸受到重視。本文就神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療CSDH的進展進行綜述，為臨床提供參考。

1 CSDH治療方法的選擇

CSDH 發(fā)病機制尚不明確，包括硬膜下積液轉(zhuǎn)化、包膜及新生血管形成、無菌性炎癥、基質(zhì)金屬蛋白酶的異常表達等[6]，針對病因延伸出諸多內(nèi)科治療措施。但CSDH的外科治療目前仍是最常用的治療方法。CSDH 多在血腫量較大，出現(xiàn)腦受壓癥狀時就診，表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、偏身無力、小便失禁等，就診時往往硬膜下大量出血，中線偏移，可表現(xiàn)為包膜增厚甚至鈣化、分隔，就出血量而言，多選擇手術(shù)治療，僅少數(shù)出血量少、癥狀不典型者、全身情況極差或堅決拒絕手術(shù)者采用藥物保守治療。CSDH 多呈一完整包膜包裹的液態(tài)血，其內(nèi)可有纖維分隔及新鮮出血，鉆孔引流術(shù)是目前的主流手術(shù)方式，治愈率在90%以上[7]，但其復(fù)發(fā)率難以避免。術(shù)后復(fù)發(fā)或血腫分隔多者，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)逐漸被臨床推廣，相對于開顱手術(shù)，創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，更易被病人所接受。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢及其局限性

解剖實驗證實使用不同角度內(nèi)窺鏡可以廣泛探查顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，可以放大顱內(nèi)結(jié)構(gòu)及病灶，更清楚地了解血腫腔內(nèi)容物及包膜情況，探查包膜上的微小出血點，直視下操作確保手術(shù)操作安全，可有效保護重要組織結(jié)構(gòu)，減少對腦組織的牽拉及損傷[8]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)僅需開小骨窗或擴大鉆孔，手術(shù)創(chuàng)傷小，風險低，對比開顱手術(shù)，在術(shù)中出血量、住院時間、肺部感染率控制方面均有明顯優(yōu)勢。神經(jīng)內(nèi)鏡可以通過一個小骨窗精確地觀察CSDH 腔體內(nèi)細節(jié)，通過對腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變以及神經(jīng)內(nèi)鏡檢查結(jié)果與臨床結(jié)果之間的關(guān)系研究，可探究出血的可能原因，并探究CSDH 的自然病程和復(fù)發(fā)[9]。針對分隔型CSDH，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療能提高血腫清除率，止血確切，縮短引流時間，較傳統(tǒng)鉆孔引流數(shù)有更高的治愈率[10]。

神經(jīng)內(nèi)鏡在臨床使用過程中具有的局限性[11]：內(nèi)鏡成像系統(tǒng)呈現(xiàn)出“魚眼效應(yīng)”，缺乏三維立體感，對組織結(jié)構(gòu)的辨認難度增加；鏡頭后方為視盲區(qū)，易因操作不當增加損傷風險；操作空間狹窄、深在，操作相對受限，對術(shù)者有更高的操作技術(shù)要求；目前臨床常用以空氣為介質(zhì)的鏡頭，血漬及顱內(nèi)外溫差易影響成像清晰度；在出血迅猛時，操作空間受限導(dǎo)致止血困難，增加手術(shù)風險。

3 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證及禁忌癥

1806 年，德國醫(yī)師Philipp Bozzini 發(fā)明了內(nèi)鏡，最早應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)。隨著技術(shù)的推廣應(yīng)用，國外學者突破固有的手術(shù)方式，并于1985年首次報道將內(nèi)窺鏡應(yīng)用于腦出血的治療，并且取得了相對理想的手術(shù)效果。自神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于CSDH治療以來，目前國內(nèi)外相關(guān)文獻及專業(yè)書籍尚未明確定義神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療指征。神經(jīng)內(nèi)鏡作為神經(jīng)外科手術(shù)的一種特殊輔助手段，隨著應(yīng)用推廣及普及，利用范圍不斷擴展，只要符合神經(jīng)外科手術(shù)指征，均可在神經(jīng)內(nèi)鏡下行血腫清除，無明確的手術(shù)禁忌癥[12]。

4 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方法

略不同于常規(guī)鉆孔引流選頂結(jié)節(jié)鉆孔，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療CSDH 多根據(jù)頭顱CT 平掃等影響學檢查定位，選血腫最厚處鉆孔或開小骨窗。多選血腫最密集處做4～5 cm 皮膚切口，銑刀形成2.5～3.0 cm大小的骨窗，“十”字形切開硬腦膜及血腫包膜，緩慢釋放血腫，待血腫自然流出后行硬膜懸吊防止術(shù)后硬膜外血腫形成。神經(jīng)內(nèi)鏡進入血腫腔內(nèi)，吸引清除血腫及血腫腔內(nèi)容物，同時觀察血腫腔情況，直視下對有分隔的血腫可以通過電凝去除纖維分隔，有小滲血點可電凝止血，術(shù)后還納骨瓣[8，13～18]。也有學者在鉆孔后利用咬骨鉗擴大為2 cm骨窗，神經(jīng)內(nèi)鏡進入血腫腔手術(shù)治療[19～21]。應(yīng)用軟性內(nèi)鏡手術(shù)治療時，可選原骨孔導(dǎo)入神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫[22，23]。無論采取何種開顱方式，均需保證神經(jīng)內(nèi)鏡操作無死角，對于雙側(cè)血腫者，為避免術(shù)中中線偏移加重，先選擇手術(shù)血腫大的一側(cè)。多數(shù)學者主張術(shù)中用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗至沖洗液清澈。

關(guān)于術(shù)后是否置引流管或引流時間，多主張置管1 根，術(shù)后根據(jù)頭顱CT 復(fù)查結(jié)果2～3 d 拔管。若有再出血、血腫殘留，延長引流管留置時間，據(jù)情況拔除引流管[14～21]。有文獻對比研究表明，術(shù)后置引流管者復(fù)發(fā)率約為未進行引流病人的一半，出院時，有引流管病人功能狀態(tài)良好，神經(jīng)系統(tǒng)損傷較無引流管者少，且放置引流管者并發(fā)癥并沒有增加[24，25]。

5 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后

CSDH 術(shù)后并發(fā)癥主要包括術(shù)后血腫復(fù)發(fā)、遠隔部位血腫形成、顱內(nèi)感染、肺部感染、硬膜下積液等。雖然有文獻報道，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)血腫清除率高，復(fù)發(fā)率低[13，14]，但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是否較其他手術(shù)方式更能提高治愈率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及更有效的改善神經(jīng)功能，尚需進一步研究。

總之，CSDH 治療仍以鉆孔引流術(shù)為主。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一種有效且安全的治療CSDH 技術(shù)，目前多用于復(fù)發(fā)性CSDH，因為神經(jīng)內(nèi)鏡可以看到血腫和分隔，并沿血腫腔完整去除包膜以解除腦表面束縛允許大腦擴張[26]。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的重視，神經(jīng)內(nèi)鏡作為神經(jīng)外科的一種微侵襲手術(shù)輔助工具，目前在國內(nèi)基層醫(yī)院逐漸得到重視及推廣。重要的是，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)因具有操作簡單、療效確切、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，對于一些鉆孔引流術(shù)治療后復(fù)發(fā)、分隔較多的CSDH，可能有其獨特的優(yōu)勢。