由孟真 王磊*

后Pilon 骨折是一種特殊類型的踝關節(jié)骨折，最早由Hansen[1]提出，其特點為壓縮暴力伴或不伴旋轉暴力引起骨折端向后移位，常伴有踝關節(jié)后脫位及脛骨遠端關節(jié)面塌陷。早期關于后Pilon骨折的文獻較少，容易被誤診為累及后踝的踝關節(jié)骨折。Haraguchi等[2]報道后Pilon骨折在后踝骨折中的發(fā)病率為19%，Weber[3]報道后Pilon 骨折占踝關節(jié)骨折的8%，可見后Pilon 骨折在臨床中并不少見。同時，由于后Pilon骨折累及關節(jié)面，故術后關節(jié)退變的風險較高，預后較差，因此仍是骨科臨床治療的重點，尤其是關節(jié)面夾層骨塊的處理往往是后Pilon骨折手術治療預后的關鍵因素[4]。然而，關節(jié)面夾層骨塊處理非常棘手，國內外學者對其處理方式所持觀點不同。故確診后Pilon 骨折、正確處理關節(jié)面夾層骨塊對后Pilon骨折治療、提高患者預后十分重要。

1 后Pilon骨折的臨床診斷與分型

1.1 臨床診斷

后Pilon骨折臨床并不少見，通常認為是骨折線累及脛骨遠端后緣整個冠狀面，且無法用Lange-Hansen損傷機制解釋的特殊類型踝關節(jié)骨折，常伴有距骨后脫位及下脛腓韌帶聯合損傷。踝關節(jié)X線正位片中，有時可觀察到特征性的內踝“雙重輪廓影”，或者明顯的后踝向近端移位，側位片上可發(fā)現距骨半脫位，踝關節(jié)CT平掃可明確后Pilon骨折的骨折線延伸范圍、骨折塊分布、關節(jié)面骨軟骨塌陷情況，可為后Pilon骨折分型及臨床治療提供有力的影像學支持[5]。

近年來，隨著對后Pilon骨折的關注度增加，學者們發(fā)現一部分后Pilon骨折的CT顯示有脛骨遠端關節(jié)面塌陷，中間常見一塊單獨的關節(jié)面骨塊[6-10]，英文稱為“intercalary fragment”[6]或“intra-articular impacted fragment（IAIF）”[7]，該骨塊不僅表現為與后踝骨塊連續(xù)性的中斷，也可表現為向近端翻轉移位，國內研究者將該骨塊稱為后踝夾層骨塊或“夾層骨塊”[8]，也有人稱其為“Die-punch骨塊”[9]。

1.2 臨床分型

既往學者們嘗試對后Pilon骨折進行分型，根據骨折線特點推測后Pilon骨折的損傷機制，進而選擇合適的手術方式，但目前分型方法尚不統(tǒng)一[11-13]。2013年，Klammer等[11]在研究中發(fā)現一系列骨折線涉及整個脛骨后緣的踝關節(jié)骨折，并總結其特點，稱為后Pilon骨折，他們基于手術入路及固定方式選擇的考慮將后Pilon骨折分為三型，此分型為后Pilon 骨折的治療提供了參考，但不能反映損傷機制，且未對踝關節(jié)穩(wěn)定性進行判斷。Bartoní?ek等[5]建議將包含超過50%脛骨切跡的碎片認為是后Pilon骨折，其根據踝關節(jié)CT平掃將后Pilon骨折分為Ⅰ～Ⅳ型，考慮到骨折塊的大小、形狀和位置、脛距關節(jié)的穩(wěn)定性和腓骨切跡的完整性，有助于確定最佳的手術入路。國內俞光榮等[14]在Haraguchi等[2]和Topliss等[15]研究的基礎上，基于踝關節(jié)CT橫斷面掃描，將后Pilon骨折根據其所受垂直、扭轉暴力的比例不同進行分型，但未對內踝骨折特點、關節(jié)面夾層骨塊做相應描述。

2011年，Wang 等[16]在對后Pilon 骨折分型時發(fā)現，關節(jié)面塌陷骨塊的復位非常關鍵，并提出針對性的手術入路和復位技巧。目前已有學者嘗試對關節(jié)面夾層骨塊進行分型，Sultan等[6]根據關節(jié)面夾層骨塊形狀分為游離型、折疊型及壓縮型；王旭[9]從復位后Pilon骨折時處理關節(jié)面夾層骨塊的便利程度出發(fā)，根據關節(jié)面夾層骨塊大小及位置將后Pilon骨折分為Ⅰ～Ⅴ型，以便更加直接地指導臨床后Pilon骨折伴有關節(jié)面夾層骨塊的處理。迄今為止，尚無一種分型方法兼顧關節(jié)面夾層骨塊形態(tài)、大小及分布情況。

當前，臨床學者們對于后Pilon骨折的受傷機制及臨床診斷基本達成一致，但已有的各種分型方法，尚未能涵蓋骨折的大致形態(tài)和關節(jié)面塌陷骨塊的特點，因此在指導相應的手術方法和臨床預后時，值得進一步探討研究。

2 后Pilon骨折常用的手術方式

2.1 手術入路

目前，臨床均采用手術切開復位內固定治療后Pilon骨折，通過解剖復位塌陷的脛骨遠端關節(jié)面、恢復踝關節(jié)的力線和穩(wěn)定性，是治療的最終目標。常用的手術入路有后外側入路、后內側入路以及后內側、后外側聯合入路。單純后外側入路由于下脛腓后聯合韌帶的遮擋，不能充分顯露后側骨塊，無法通過韌帶牽拉間接復位后內側骨塊，對于合并有關節(jié)面塌陷的患者，顯露和復位更為困難，后內側入路對于后內側骨塊可獲得良好顯露，翻轉后內側骨塊可直視關節(jié)面，同時對塌陷骨塊進行處理，探查后側骨折塊復位效果，然而，單純后內側入路不能對腓骨骨折進行顯露及復位，故目前臨床大多采用后外側聯合后內側入路進行手術顯露[17-21]，但聯合入路不可避免增加患者的軟組織損傷，因此在臨床工作中應綜合考慮患者的皮膚軟組織情況、術前影像學檢查及護理條件等因素，選擇適宜的手術入路。

2.2 骨折復位固定順序

后Pilon骨折的損傷機制不同于傳統(tǒng)的三踝骨折，脛骨后緣的骨折線累及內外側，因此手術中的復位順序與傳統(tǒng)的三踝骨折有所不同。早期臨床報道首先復位外踝[22]，隨著臨床治療經驗的積累，目前多數學者采用首先復位脛骨后方骨折塊的方式[18-20]。Zhou 等[20]總結最后復位外踝的原因如下：①如果外踝首先復位固定，脛骨后方大的骨折塊不會自動復位，除非小的骨折塊會自動復位等例外情況；②對于腓骨粉碎性骨折的患者，如果腓骨解剖復位失敗，脛骨后方骨折的復位可能非常困難；③一旦腓骨骨折用鋼板螺釘固定，術中側位透視時，金屬投影會遮擋脛骨后方骨折塊成像，這可能導致脛骨后方骨折復位不充分。

2.3 固定方式

后Pilon骨折的內固定，重點在脛骨后方的骨塊固定方式。對于后外側骨塊，通常采用鋼板支撐固定。Hartwich等[21]在一項生物力學研究中發(fā)現，與外側入路聯合前向后方頭螺釘間接固定相比，直接后外側入路結合脛骨后抗滑動鋼板具有良好的生物力學效果。Mansur等[23]通過有限元分析比較4 種不同固定方式的生物力學研究表明，當脛骨后方骨折塊面積超過遠端關節(jié)面30%，與前向后螺釘固定相比，后向前的螺釘可提供更大的穩(wěn)定性。然而螺釘體積小，其穩(wěn)固性主要靠螺釘的壓力維持，并不能有效對抗骨折端的軸向剪切力，易出現固定松動或骨折塊再次移位，故適用于單個較小的骨塊固定[24]。對于后內側骨塊，由于固定時的影響因素較多，目前學者們仍有不同觀點。從穩(wěn)定的角度考慮，學者們大多采用小鋼板聯合加壓螺釘固定[14]。Weber[3]主張三角固定，支撐鋼板分別固定后內側骨折塊內上角及外側緣，加壓螺釘固定其內下角，以此達到堅強固定的效果。但是Amorosa 等[22]認為放置支撐鋼板時需要對軟組織進行較大范圍的剝離，加之鋼板體積較螺釘大，更易造成更大的損傷、引起脛后肌腱的激惹。Wang等[16]提出由于脛后肌腱直接騎跨在后內側骨折塊，留給鋼板放置的空間有限，所以更傾向于使用多枚空心螺釘。臨床工作中應根據骨折塊分布及大小選擇合適的固定方式，盡量做到解剖復位，恢復關節(jié)面完整性。

2.4 關節(jié)面夾層骨塊的處理

一般認為，后Pilon 骨折中后踝骨折是由軸向暴力所致，骨折塊向近側移位的同時常伴有關節(jié)面軟骨塌陷，塌陷的關節(jié)軟骨嵌入其下的松質骨中，形成關節(jié)面夾層骨塊。已有研究發(fā)現后踝關節(jié)面夾層骨塊的大小、位置、形態(tài)及發(fā)生率各不相同，游離型較壓縮型及折疊型發(fā)生率高，關節(jié)面夾層骨塊的矢狀徑在2 ～5 mm 發(fā)生率為45.28%，外1/3骨塊發(fā)生率為64.15%[6]，有研究報道后外側出現關節(jié)面夾層骨塊的概率為58.3%[9]，可見臨床中后外側關節(jié)面夾層骨塊較后內側更常見。關節(jié)面夾層骨塊的移位不僅影響脛骨遠端關節(jié)面的平整，更有可能妨礙后踝骨折塊的復位，造成脛距關節(jié)的不匹配。因此，關節(jié)面夾層骨塊的復位操作，對于后Pilon骨折的手術效果和臨床預后都有著非常重要的影響。

已有文獻報道，恢復脛骨遠端關節(jié)面的完整性和脛骨遠端長度是后Pilon骨折手術治療預后的關鍵因素[4]。但臨床實際操作中發(fā)現，關節(jié)面夾層骨塊的處理非常棘手，國內外學者迄今仍有爭議。目前學者們公認，骨塊過小或骨量較少時難以復位固定，建議予以丟棄清除，但是對于其大小的標準認定，國內外學者有不同觀點。2019年版的Manual of Fracture Management Foot and Ankle提出，骨塊直徑＜5 mm 時予以清除，≥5 mm 時建議復位固定[25]。但國內學者觀點不同，王旭[9]建議＜2 mm影響復位時直接取出；王建衛(wèi)等[8]及Zhang 等[12]認為＜2 mm 的游離骨塊可予以清除；陳宇等[26]提出夾層骨塊在2 mm 左右時可用克氏針固定。Xie等[7]提出夾層骨塊面積＞40 mm2時或者最大直徑＞5 mm時保留應進行復位。

后Pilon 患者手術時常采用俯臥位[14,20]，由于脛骨遠端關節(jié)面呈弧形凹陷，術中關節(jié)面夾層骨塊往往難以直視，對于后外側關節(jié)面夾層骨塊，可選擇后外側入路，沿骨折線將后踝骨折塊向遠端掀開直視下處理。近期有學者推薦經后外側腓骨斷端入路，撐開腓骨骨折線顯露并復位后外側關節(jié)面夾層骨塊，避免額外軟組織剝離[27-28]，但該入路僅限用于外踝骨折斷端處于踝關節(jié)平面，而且對關節(jié)面顯露有限，經骨折線撐開骨折斷端的同時，可能加重局部骨塊和軟組織損傷，故根據骨折形態(tài)選擇手術入路能充分暴露骨折塊，為踝關節(jié)的解剖復位提供良好的基礎[29]。

對于后內側關節(jié)面夾層骨塊，早期有學者推薦經后外側入路沿骨塊外側間隙推頂骨塊復位[16]，但僅能依靠術中透視判斷復位情況，無法直視關節(jié)面。近來有學者推薦沿后內側骨折線撐開，有限顯露并復位關節(jié)面夾層骨塊，但需要適當松解踝管的張力，容易對踝管內重要組織造成不同程度的損傷[30]。王旭[9]基于脛骨遠端CT掃描關節(jié)面夾層骨塊大小及部位選擇不同的手術入路，對于后內側關節(jié)面夾層骨塊，選擇后內側入路，掀開后內踝后側皮質處理關節(jié)面夾層骨塊。

關節(jié)面夾層骨塊的位置直接影響復位的路徑，目前處理方法仍沒有統(tǒng)一標準，迄今為止，對于關節(jié)面夾層骨塊影響預后的研究較少，相關研究有待進一步探討。

3 術后治療及預后

術后常規(guī)對患者拍攝踝關節(jié)正側位X線平片、CT斷層掃描可評估骨折的復位質量，囑患者抬高患肢預防下肢靜脈血栓形成。術后2周傷口愈合后拆線。術后6周根據骨折愈合情況建議患者部分負重鍛煉?？紤]到踝關節(jié)的術后穩(wěn)定性是早期功能鍛煉的關鍵，有學者建議術后用夾板或石膏固定踝關節(jié)2 ～6 周[3-4]，然而，術后長時間制動亦可導致關節(jié)僵硬，故部分學者推薦早期功能鍛煉[17,20]，Yang等[17]研究術后夜間小夾板固定，康復科醫(yī)師指導下第一天開始腳趾、腳踝、膝蓋的被動屈伸運動和股四頭肌的抬高運動。術后3 個月建議復查踝關節(jié)正側位X 線平片，骨折愈合滿意者可完全負重行走。

后Pilon骨折術后常見并發(fā)癥為切口感染。后外側入路由于肌肉覆蓋較豐富，并發(fā)癥較少；而對于后內側入路，距離神經、血管較近，由于瘢痕形成對神經血管產生刺激易引發(fā)跗管綜合征，王旭[9]報道后內側傷口淺表感染發(fā)生率為4.2%。術中積極保護軟組織、術后有效管理傷口對于減少切口并發(fā)癥至關重要。

已有研究提出，累及脛骨遠端后緣的踝關節(jié)骨折與不良預后有密切聯系[31-32]，此外，后踝碎片的大小與功能結果和骨關節(jié)炎的程度相關[31-33]，而在其他研究中未發(fā)現骨折塊大小與預后之間的相關性[34-35]。Evers 等[36]認為，脫位、下脛腓聯合不穩(wěn)定和關節(jié)面夾層骨塊的存在等因素對臨床預后有很大影響，關節(jié)面夾層骨塊可能導致后踝關節(jié)骨折的關節(jié)不協(xié)調和復位不良，進而影響臨床預后。多項臨床研究發(fā)現，術后2 mm 的臺階是不良預后和創(chuàng)傷后踝關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)展的獨立危險因素[36-39]。后Pilon骨折長期預后往往較差，而且踝關節(jié)退變風險較高，這可能與手術復位和骨折粉碎、關節(jié)面壓縮程度等因素相關。

4 小結與展望

后Pilon骨折在踝關節(jié)骨折中的發(fā)生率高，具有特殊的損傷機制和病理特點，目前分型尚不統(tǒng)一。目前，臨床均采用手術切開復位內固定治療后Pilon骨折，術中多采取后內側、后外側聯合入路，鋼板聯合螺釘是常用的固定方式。隨著臨床醫(yī)師對后Pilon骨折認識的深入，關節(jié)面夾層骨塊引起的關注度越來越高，由于術中處理較棘手，目前對其處理方式尚未達成共識。對于累及關節(jié)面的骨折，解剖復位、堅強的內固定及早期的功能鍛煉是預防并發(fā)癥產生的關鍵因素。無論哪種處理方式，都應盡量恢復踝關節(jié)復雜解剖結構和關節(jié)面完整性，減少創(chuàng)傷后踝關節(jié)骨關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的術后臨床療效。