孫曉庭,楊耀忠

(上海市寶山區(qū)吳淞街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 200940)

楊耀忠主任醫(yī)師為上海市基層名中醫(yī),“上海市中醫(yī)專家社區(qū)師帶徒項目”指導老師,寶山區(qū)名中醫(yī),臨證30余年,擅用中醫(yī)經(jīng)典古方治療皮膚病。本文從古方溫清飲的方義出發(fā),結(jié)合皮膚病的病因病機,對溫清飲在辨證為血虛濕熱型的濕疹、蕁麻疹、痤瘡等疾病中的具體臨床運用進行論述,進一步總結(jié)楊耀忠主任醫(yī)師(下稱“楊師”)運用古方溫清飲治療皮膚病的思路和經(jīng)驗,以饗讀者。

1 溫清飲方義

溫清飲,又名溫清散、解毒四物湯,出自明代旴江金溪名醫(yī)龔廷賢所著?萬病回春?[1]。此方實為四物湯和黃連解毒湯合方,?萬病回春·卷六·血崩門?記載,溫清飲由當歸、白芍、熟地黃、川芎、黃連、黃芩、黃柏、梔子組成,上銼一劑,水煎空腹服,主治“婦人經(jīng)水不住,或如豆汁,五色相雜,面色萎黃,臍腹刺痛,寒熱往來,崩漏不止”[2]。四物湯出自唐·藺道人的?仙授理傷續(xù)斷秘方?,方用當歸、川芎養(yǎng)血行血,二者為血中陽藥;熟地黃、白芍養(yǎng)血涼血,二者為血中陰藥。四藥結(jié)合,可升可降,行中有養(yǎng),補而不滯,是補血活血的良方,適用于營血虛滯、沖任虛損之病證。黃連解毒湯出自?肘后備急方?,方用黃連、黃芩、黃柏分泄三焦?jié)駸?梔子清瀉三焦火熱,導熱下行,引邪熱從小便而出,具有瀉火解毒的作用。諸藥共用,共奏養(yǎng)血理血、清熱燥濕解毒之功,適用于熱毒壅盛、充斥三焦之病證。

2 對皮膚病病因病機的認識

?外科啟玄?謂:“天地有六淫之氣……人感受之則營氣不從,變生癰腫疔癤?！?素問·生氣通天論?云:“高梁之變,足生大疔?！睏顜熣J為諸如濕疹、蕁麻疹等皮膚病,是由過食辛辣肥甘厚味及葷腥動風之品,或過食生冷,傷及脾胃,脾失健運,水濕運化障礙,蘊久化熱,肺經(jīng)被遏,皮表受邪而致。濕邪是引發(fā)皮膚病的重要因素之一,濕為陰邪,易耗陽氣,且性黏膩,留滯難祛,郁久化熱。熱邪與很多炎癥性皮膚病發(fā)病相關,熱為陽邪,其性上炎,耗傷陰津,易生風動血[3]。楊師治療慢性及頑固性皮膚病時,強調(diào)從血分論治,認為氣滯、氣虛、熱邪煎熬等均可造成血行失常,血脈瘀滯,形成血瘀。久病陰血耗傷,或臟腑功能失常,氣血生化不足而致血虛,血虛生風化燥則肌膚失于濡養(yǎng)致病[4]。溫清飲可養(yǎng)血活血、清熱燥濕,溫補清熱共施,滋陰燥濕并駕,養(yǎng)血涼血齊驅(qū),濕、熱、瘀、虛恰是臨床皮膚諸病常見的病理因素,故應用溫清飲治療,藥證相合。

3 臨床運用

楊師臨床常用溫清飲加減治療濕疹、慢性蕁麻疹、痤瘡、接觸性皮炎等皮膚病辨證為血虛濕熱者,且取得較好的臨床療效。

3.1 內(nèi)外合治治濕瘡,善用蟲藥重通絡 濕疹是一種變態(tài)反應性皮膚病,是由多種內(nèi)因、外因引起的具有明顯滲出傾向的表皮及真皮淺層急性起病的炎癥性皮膚病[5],根據(jù)病程可分為急性濕疹、亞急性濕疹、慢性濕疹。濕疹屬中醫(yī)“濕瘡”“浸淫瘡”等范疇,楊師認為急性、亞急性和慢性濕疹都具有劇癢的癥狀,臨證需根據(jù)皮疹特點并考慮全身病證,選用清熱、祛風、除濕、潤燥之法[6]。?醫(yī)宗金鑒·血風瘡?云:“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱,外受風邪,襲于皮膚,郁于肺經(jīng),致遍身生瘡。形如粟米,瘙癢無度,抓破時,津脂水浸淫成片,令人煩躁、口渴、瘙癢,日輕夜甚?！睗癔徶饕獮闈裥爸虏?濕從內(nèi)生,蘊久化熱,濕熱久稽,耗傷陰血,血虛化燥生風而致肌膚失養(yǎng),治法以養(yǎng)血祛風、清熱燥濕為主。楊師臨證以溫清飲為基礎方,結(jié)合辨證予以加減,且擅用藥對,如苦參與薏苡仁清熱燥濕,地膚子與徐長卿祛風止癢。楊師認為,蟲類藥具有清熱解毒、搜剔經(jīng)絡、軟堅散瘀等功效,力專效宏,故在治療頑固性濕疹時,常加入烏梢蛇、蟬蛻搜風通絡止癢,此二味質(zhì)輕靈、性走竄,能祛郁滯之表邪,是治療瘙癢的首選藥物[7]。烏梢蛇性平、味甘,無毒,?開寶本草?言其“主諸風瘙癮疹,疥癬,皮膚不仁,頑痹諸風”。蟬蛻性寒、味甘,無毒,?本草綱目?曰:“(蟬蛻)治頭風眩運,皮膚風熱,痘疹作癢,破傷風及丁腫毒瘡?！薄坝兄T內(nèi)必形諸外”,楊師主張治療濕疹要內(nèi)外合治,外用中藥可直達病所,常選用苦參、土荊皮、黃柏、紫草等濕敷患處以燥濕清熱解毒。

3.2 疏風解表治癮疹,清熱利濕重調(diào)血 慢性蕁麻疹屬中醫(yī)“癮疹”范疇,是一種皮膚出現(xiàn)紅色或蒼白色風團,時隱時現(xiàn)的瘙癢性皮膚病[8]。?諸病源候論?曰:“邪氣客于皮膚,復逢風寒相折,則起風瘙癮疹?！庇衷?“人皮膚虛,為風邪所折,則起癮疹?！睏顜熣J為,慢性蕁麻疹多為本虛標實之證,癮疹初起多由風邪所致,多見于皮表,易于宣散,若遷延不愈反復發(fā)作,則入血耗傷氣血,久病入絡,則氣血瘀滯,虛實夾雜,難以治愈?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),慢性蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展與機體免疫功能密切相關[9-10]。溫清飲具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用,可抑制環(huán)磷酰胺所致的免疫反應及Ⅰ型、Ⅳ型變態(tài)反應[11]。楊師認為,風邪貫穿慢性蕁麻疹的整個疾病過程,風善行數(shù)變,故該病發(fā)無定處,驟起驟消,治療時常在溫清飲的基礎上,加荊芥、防風、浮萍等疏風清熱解表,以治其標。癮疹頑固,經(jīng)年不愈,多由瘀血阻于經(jīng)絡與腠理,營衛(wèi)不通所致,故楊師認為當治風與調(diào)血同用,常加赤芍、當歸、桃仁、紅花等涼血活血之品,契合“治風先治血,血行風自滅”理論。

3.3 活血解毒治痤瘡,清宣肺氣重泄熱 痤瘡又名“肺風粉刺”,是一種以顏面、胸背等處生丘疹如刺,擠出白色碎米樣粉汁為主的皮膚病。?醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣?載:“此證由肺經(jīng)血熱而成,每發(fā)于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破出白粉汁?！睏顜熣J為,該病好發(fā)于青春期,青年人血熱偏盛,血隨熱行則上蒸于面部泛發(fā)痤瘡,且患者多嗜食膏粱厚味,濕熱蘊于脾胃,外蒸肌膚致病,或因情志不暢,生活不節(jié)致正氣受損,轉(zhuǎn)為虛證。故臨床所見的痤瘡患者,純屬肺經(jīng)風熱者較為少見,多為虛實夾雜,治療時需辨治陰陽,標本兼顧[12]。痤瘡屬陰者,隱而不發(fā),不熱不痛,質(zhì)偏硬;屬陽者,紅腫熱痛,膿皰顯出。研究表明,溫清飲可明顯抑制特應性皮炎模型小鼠的皮損,促進皮膚屏障的修復[13]。楊師治療痤瘡常在溫清飲的基礎上,加金銀花、連翹、桑白皮、枇杷葉等清泄肺熱,紫草、浮萍涼血清熱、解毒透疹,膿皰型痤瘡常加皂角刺、天花粉、白花蛇舌草消腫排膿解毒。此外,久病入絡成瘀,楊師特別重視活血在痤瘡治療中的重要性,多配伍牡丹皮、丹參、山楂等清熱活血之品,以助清熱利濕、活血解毒之效。

4 典型病案

4.1 濕疹 患者,男,44歲,2020年12月2日初診。患者雙足及雙手掌起紅斑脫屑伴瘙癢兩年余,反復發(fā)作,重則有少許小水皰,瘙癢嚴重,反復搔抓后皮損肥厚,呈苔蘚樣變,入夜尤甚,嚴重影響睡眠。曾自行外涂激素類藥膏,涂藥時有效,停則復發(fā)。納可,寐差,舌質(zhì)紅,苔薄黃膩,脈細濡。西醫(yī)診斷:慢性濕疹。中醫(yī)診斷:濕瘡,證屬血虛濕熱。內(nèi)服方用溫清飲加味。處方:荊芥、防風、黃芩片、焦山梔、當歸、川芎各9 g,連翹、黃柏、赤芍、生地黃、土茯苓、苦參、徐長卿(后下)各15 g,薄荷(后下)、黃連片各3 g,蟬蛻6 g,薏苡仁30 g。14劑,每日1劑,水煎,早晚分服。外洗方組成:苦參、土荊皮、黃柏、百部各30 g,當歸、紫草各15 g。每日1劑,水煎,外洗患處,早晚各1次。2020年12月16日復診:患者雙手足皮損較前減輕,瘙癢明顯緩解。為鞏固療效,續(xù)原方加減并結(jié)合外洗方治療兩個月。其間患者瘙癢甚加烏梢蛇9 g,地膚子15 g;伴滲出加滑石30 g(先煎),蒼術9 g;便堅加大黃3 g,枳殼15 g?；颊咂p基本恢復,但遺留少量色素沉著。

按語:患者首診時根據(jù)癥狀、舌脈辨病為慢性濕疹,證屬血虛濕熱,治法以養(yǎng)血祛風、清熱燥濕為主。將溫清飲中熟地黃易生地黃,白芍易為赤芍,更增清熱涼血之功;荊芥、防風祛風止癢;連翹、薄荷發(fā)散肌表,透表解毒;薏苡仁、苦參清熱燥濕;烏梢蛇、蟬蛻搜風通絡止癢。外洗方外洗患處,內(nèi)外同治,藥到病除。

4.2 慢性蕁麻疹 患者,女,50歲,2020年10月13日初診。患者1年前無明顯誘因于四肢、軀干出現(xiàn)淡紅色、形狀不規(guī)則大片風團,瘙癢時輕時重。外院診斷為“慢性蕁麻疹”,予口服抗組胺類藥物治療,病情緩解,停藥后復發(fā),皮膚劃痕征陽性。刻下癥:眼瞼輕度水腫,口干不欲飲,納可,寐差,便調(diào),舌淡胖,苔薄黃膩,脈細弦。西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷:癮疹,證屬血虛風熱夾濕。方用溫清飲加減。處方:柴胡、荊芥、防風、蟬蛻、當歸、黃芩片、黃柏、焦梔子各9 g,薄荷(后下)、黃連片各3 g,赤芍、生地黃、白鮮皮、徐長卿(后下)、豬苓、澤瀉各15 g,薏苡仁、生石膏(先煎)各30 g,甘草片6 g。14劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2020年10月27日二診:患者蕁麻疹較前明顯減少,瘙癢減輕,常于遇熱后發(fā)疹,舌淡紅,苔薄膩,脈細。上方加浮萍9 g,煎服法同前,繼服14劑。2020年11月10日三診:患者癥狀基本消失,偶有瘙癢,舌脈同前,守方14劑,鞏固療效。囑患者加強鍛煉,忌食辛熱之物。

按語:該案患者癮疹遇熱則發(fā),根據(jù)舌脈,考慮為風熱之邪誘發(fā),臨證時在溫清飲的基礎上,加柴胡、荊芥、防風、薄荷、浮萍等疏風清熱解表;患者眼瞼輕度水腫,水濕內(nèi)停,重用豬苓、澤瀉利水滲濕;瘀熱內(nèi)阻,故加生石膏與生地黃、赤芍、當歸增清熱涼血活血之功。藥證相合,故而見效。

4.3 痤瘡 患者,女,18歲,2020年6月2日初診。患者面部痤瘡1年余,額頭、面頰及口唇周見較多毛囊性丘疹,少許膿皰?；颊咂剿叵彩承晾狈誓佒?時有口干,納可,寐安,小便調(diào),大便干結(jié),舌淡胖,苔厚黃膩,脈細小數(shù)。西醫(yī)診斷:痤瘡。中醫(yī)診斷:肺風粉刺,證屬血虛瘀滯、肺胃濕熱。方用溫清飲合枇杷清肺飲加減。處方:牡丹皮、焦梔子、赤芍、黃芩片、連翹、白芷、牛蒡子各9 g,當歸、茯苓、生地黃、黃柏、蜜枇杷葉、丹參各15 g,川芎、白術、桑白皮各10 g,黃連片3 g,蒲公英、薏苡仁各30 g。14劑,水煎,早晚分服。并囑患者清淡飲食,規(guī)律起居,調(diào)暢情志。2020年6月16日二診:患者面頰及口唇處膿皰減輕,有少量新發(fā)皮疹,皮膚油膩,便暢,舌淡紅,苔薄黃膩,脈小數(shù)。上方加皂角刺10 g,凈山楂15 g,煎服法同前,繼服14劑。2020年6月30日三診:患者面部痤瘡明顯減輕,皮膚油膩較前緩解,舌紅,苔薄膩微黃,脈小數(shù)。繼用原方加減治療兩個月,患者面部痤瘡基本已除。

按語:該案患者年輕氣盛,喜食辛辣肥膩之品,熱毒上壅頭面部而發(fā)病,根據(jù)四診辨為血虛瘀滯、肺胃熱盛證,治擬清泄肺熱、養(yǎng)血活血,用藥在溫清飲的基礎上合枇杷清肺飲加減,又加蒲公英、連翹清熱解毒,薏苡仁、白芷健脾祛濕排膿,佐以清肺熱、瀉肺火之品,共奏涼血活血、利濕解毒之功而收效。

5 小結(jié)

溫清飲為楊師臨床治療諸類濕熱虛瘀為主皮膚病的常用基礎方,以“四物”養(yǎng)血理血,“三黃”清三焦之熱毒,是一個寒熱并用的方劑。楊師臨證時緊抓瘀、熱、虛、實進行辨證,治療時與發(fā)汗解表、利水滲濕等藥物合用,各類皮膚病均有效驗。