王東美 項可嘉

促進當事人的改變：基于治療性最近發(fā)展區(qū)的視角*

王東美 項可嘉

(南京大學社會學院心理學系, 南京 210023)

作為心理治療的有效區(qū)域, 治療性最近發(fā)展區(qū)是指當事人當前適應問題經驗的能力和通過治療師的協(xié)助能夠達成的潛在能力之間的距離。早期的同化模型理論更注重對心理治療改變過程的描述, 治療性最近發(fā)展區(qū)理論則能夠進一步解釋治療師在不同階段的幫助策略。在研究上, 治療性最近發(fā)展區(qū)理論建立在非傳統(tǒng)的方法論基礎上, 通過不斷累積個案的質性研究, 幫助治療師理解和解釋不同咨詢效果的互動過程, 并使理論得到持續(xù)發(fā)展; 在臨床上, 治療性最近發(fā)展區(qū)為理解心理治療過程中倒退現(xiàn)象提供了新視角, 并能夠有效指導在治療過程中采取挑戰(zhàn)性還是支持性策略。未來研究可從臨床上探索經驗豐富的治療師的實踐智慧, 也可選取較大跨度的治療對話序列, 對不同流派的特點, 從不同參與者的視角出發(fā)進行研究, 進而深化對心理治療過程機制的理解。

治療性最近發(fā)展區(qū), 同化模型, 倒退, 治療協(xié)作, 治療過程

當事人的改變是心理咨詢與治療的主要目的之一。心理治療的不同流派都試圖發(fā)展一套關于如何促進當事人改變的理論與方法, 但是隨著研究的推進, 研究者發(fā)現(xiàn)不同流派的治療具有等同效果, 不同流派的治療效果幾乎不存在差異(Ahn & Wampold, 2001; Cuijpers et al., 2019; Luborsky et al., 1975)。因此, 近年來心理治療的研究主要集中于對促成當事人改變的共同要素進行嘗試性的探索, 并試圖對心理治療的過程機制做出泛理論的解釋。作為其中一個代表, Stiles等人(1990, 1991)提出了同化模型, 構想了成功心理治療的八個階段, 并積累了大量支持同化模型的證據(Aro et al., 2021; Basto et al., 2021; Caro Gabalda & Stiles, 2020a; Meystre et al., 2014; Osatuke & Stiles, 2006, 2011; Stiles, 2001; Stiles & Brinegar, 2007; Stiles et al., 1995; Ribeiro et al., 2016)?；谕Ｐ屠碚摵途S果茨基的最近發(fā)展區(qū)理論, Leiman和Stiles (2001)首次提出了治療性最近發(fā)展區(qū)(Therapeutic Zones of Proximal Development, TZPD)這一概念, 治療性最近發(fā)展區(qū)指當事人當前適應問題經驗的能力和通過治療師協(xié)助所能達到的適應問題經驗能力之間的距離(Leiman & Stiles, 2001)。當治療師在治療性最近發(fā)展區(qū)內展開工作時, 當事人更容易發(fā)生改變。作為理解心理治療改變過程的一個新概念, 它能增進對心理治療中倒退現(xiàn)象的理解, 為促進當事人改變提供易操作的理論框架, 也能為治療師選擇支持還是挑戰(zhàn)的干預策略提供精確指導。本文將對此理論的發(fā)展脈絡、相關研究、臨床啟示及未來可能的研究方向進行介紹。

1 治療性最近發(fā)展區(qū)提出的理論脈絡

理解治療性最近發(fā)展區(qū)的概念及其研究應用需要從兩個角度入手。一方面, 治療性最近發(fā)展區(qū)是對同化模型理論的進一步擴展, 能夠解釋當事人是如何不斷進步的; 另一方面, 引入維果茨基的最近發(fā)展區(qū)概念, 強調心理治療中變化的發(fā)生取決于治療師和當事人的相互作用, 而不僅僅是當事人的一種能力、氣質或者技能(Leiman & Stiles, 2001)。

1.1 同化模型(Assimilation Model)

同化模型理論(Stiles et al., 1991)將人格分解成可追蹤的部分, 并把個體內部彼此聯(lián)系卻又相互矛盾的部分用“聲音”來比喻, 分為主導聲音和問題聲音(Honos-Webb & Stiles, 1998; Stiles, 1997, 1999)。主導聲音是一種自我運作的聲音和內部組織者, 代表更常見和熟悉且已被同化的個體經驗; 表達問題經驗的聲音則與主導聲音相互沖突, 因此被主導聲音驅逐和排斥, 當問題聲音被感知和付諸行動時, 它會引起心理上的痛苦或混亂(Honos-Webb et al., 1998; Osatuke & Stiles, 2006; Osatuke & Stiles, 2011)。在這一模型中, 心理問題被認為獨立于個人的其他經驗, 由于這些問題經驗通常和痛苦或創(chuàng)傷性的經歷相聯(lián)系, 所以它們常常處于緘默狀態(tài)并與其他經驗保持隔離, 進而會對當事人本身產生威脅(Stiles, 1997; Stiles et al., 1990, 1991)。在效果良好的治療案例中, 問題經驗(問題聲音)得以表露并與主導聲音展開對話, 最終被同化整合成個體的一部分, 因此心理治療就是對問題經驗同化的過程(魯艷樺, 江光榮, 2012; Stiles & Brinegar, 2007)。

Stiles等人(2001)在同化模型基礎上總結了同化問題經驗連續(xù)體(Assimilation of Problematic Experiences Sequence, APES), 展現(xiàn)了問題同化的八個階段, 分別為：回避/隔離、不想要的想法/主動逃避、模糊覺察/出現(xiàn)、問題陳述/澄清、理解/領悟、應用/修通、問題解決、掌控。每個階段都具備特定層次的認知和情感特征, 代表著主導聲音和問題聲音之間關系的變化, 以及一個潛在的問題經驗被主體同化的過程。盡管心理問題存在特殊性和差異性, 但當事人有可能在問題經驗的同化序列中的任一階段進入治療, 只要是沿著這一連續(xù)體前進都可以被視為治療的進步(Stiles, 2001)。通過關注非主導聲音并對抗主導聲音, 治療師希望幫助當事人建立聲音之間的對話, 因此直接鼓勵問題聲音或者挑戰(zhàn)主導聲音有助于推動問題聲音的出現(xiàn)。通過這種方式, 治療師試圖打破主導聲音的支配地位, 增加兩種聲音之間對話的可能性(Caro Gabalda & Stiles, 2020a), 從而提高當事人對問題經驗的適應能力。

國內外研究者采用同化問題經驗量表使心理改變這一寬泛而模糊的概念具體化, 賦予問題經驗同化過程操作化的定義, 便于判斷和把握同化的不同階段(魯艷樺等, 2015; Basto et al., 2018; Cheston et al., 2017), 在臨床和實踐上取得了一定的進展。然而, 同化模型的早期理論更注重對心理治療改變過程的描述, 但并未解決治療師在同化不同階段應提供何種幫助的問題, 而隨后提出的治療性最近發(fā)展區(qū)概念則對此做出了解答(Zonzi et al., 2014)。治療性最近發(fā)展區(qū)表明, 問題的解決有一個有效區(qū)域, 在這個區(qū)域之外的干預可能無效, 而在成功的心理治療中該區(qū)域會逐漸發(fā)展(Stiles et al., 2016)。

1.2 心理治療中的最近發(fā)展區(qū)

“最近發(fā)展區(qū)”是維果茨基(1978)在對兒童智力的研究中提出來的概念, 他認為“兒童獨立解決問題時能達到的發(fā)展水平(實際發(fā)展水平)與兒童在成年人或有能力的同齡人的幫助下能達到的發(fā)展水平(潛在發(fā)展水平)之間的距離”即“最近發(fā)展區(qū)”。后來心理治療領域的一些學者將這一概念用來理解治療關系, 如：在精神分析治療中, 被分析者的最佳人際關系情境便是其最近發(fā)展區(qū)(也可視為“積極移情”), 它既為移情關系提供支持, 也為改變提供動力, 分析師需要結合這個區(qū)域并利用好移情, 來促使被分析者產生領悟, 如果不使用最近發(fā)展區(qū), 單靠移情, 只會不斷地重復, 而無法促成被分析者的改變(Wilson & Weinstein, 1996); 在認知心理治療中, 最近發(fā)展區(qū)也被視為一種個案概念化的工具, 正如老師在學生的最近發(fā)展區(qū)中提供新的理解一樣, 如果治療師能夠與當事人共享最近發(fā)展區(qū)這一概念并指出當事人背后的問題模式, 也可以促發(fā)當事人對自我的理解(Ryle, 1994)。

Leiman和Stiles (2001)在同化模型的基礎上, 借用了“最近發(fā)展區(qū)”概念, 正式提出了“治療性最近發(fā)展區(qū)” (Therapeutic Zones of Proximal Development, TZPD)這一概念。治療性最近發(fā)展區(qū)(也可譯作“有效治療的最近發(fā)展區(qū)”, 為了與國內已有研究統(tǒng)一, 本文通篇仍采取“治療性最近發(fā)展區(qū)”譯法, 以避免概念混淆)指當事人當前適應非主導聲音(問題聲音)的能力和通過治療師的協(xié)助能夠達成的潛在能力之間的距離(Leiman & Stiles, 2001; Ribeiro et al., 2013)。治療性最近發(fā)展區(qū)是同化問題經驗連續(xù)體(APES)的一部分, 在治療師的協(xié)助下, 當事人可以從一個階段達到另一個階段(Leiman & Stiles, 2001)。值得注意的是, 治療性最近發(fā)展區(qū)并非指一項能力, 或是一個穩(wěn)定的特質, 而是指治療師和當事人的聯(lián)合行動或者互相作用, 即治療師和當事人的合作過程, 隨著協(xié)作的進行, 治療性最近發(fā)展區(qū)也會發(fā)生改變。在理解治療性最近發(fā)展區(qū)時, 需要與兒童認知發(fā)展的“最近發(fā)展區(qū)”區(qū)分開來：第一, 心理治療中的當事人克服心理困難的途徑可能會受限于避免心理痛苦的嘗試, 這與兒童最近發(fā)展區(qū)的發(fā)展水平可能會受到認知能力的影響有所不同。當事人需要覺察自己的內部體驗, 需要一些反思性的思維, 并理解重復的行為模式以及產生新的行為和體驗方式, 因此, 研究者建議將治療性最近發(fā)展區(qū)視為同化問題經驗連續(xù)體的一部分, 通過治療師的協(xié)助, 當事人可以從一個階段到達另一個階段, 改變可以發(fā)生單個同化經驗連續(xù)體中一個以上的級別。第二, 必須明確心理治療中治療師協(xié)助的性質, 即治療師通常通過提供各種有用的技術如重述、澄清和面質、積極關注、解釋等方法, 讓當事人獲得自我覺察和反思的技巧, 在某些療法中, 鼓勵當事人探索替代觀點, 甚至嘗試替代行動(例如, 通過家庭作業(yè))。為了讓這些技術發(fā)揮作用, 這類干預必須在治療性最近發(fā)展區(qū)的同化連續(xù)體中進行(Leiman & Stiles, 2001)。

1.3 治療性最近發(fā)展區(qū)的理論構想

為了說明治療性最近發(fā)展區(qū)的各個階段, Ribeiro等人(2013)在治療性最近發(fā)展區(qū)概念基礎上, 編制了治療協(xié)作編碼系統(tǒng)(Therapeutic Collaboration Coding System, TCCS)。治療協(xié)作編碼系統(tǒng)連接并整合了心理治療中的兩種變化理論：同化模型和創(chuàng)新時刻模型。同化模型理論在上文已介紹過。創(chuàng)新時刻模型是指從敘事的角度來看, 非主導聲音表達出來的時刻構成了主導自我敘事(主導聲音)的例外, 并被認定為創(chuàng)新時刻(innovative moments, IMs) (Goncalveset al., 2009; Goncalves & Stiles, 2011)。非主導聲音的表達可以改變當前聲音團體內的構成, 打破主導聲音的支配地位, 為發(fā)展新的意義提供機會。因此, 通過發(fā)展一種修正的、可替代的自我敘述, 創(chuàng)新時刻的積累能夠推動治療進程。通常情況下, 當事人在投入治療時忍受用另一種方式體驗世界的能力是有限的, 所以治療師需要提供一種氛圍, 在這種氛圍中, 新體驗或創(chuàng)新時刻可以被容忍。因此, 治療活動有兩個主要組成部分：首先, 治療師支持他們的當事人, 幫助他們感到安全, 比如從他們當前占主導地位但不適應的自我敘述角度理解和接受經驗; 第二, 治療師可能會挑戰(zhàn)占主導地位的不適應的自我敘述, 以當事人的視角促進即時信息的出現(xiàn)并給予修正。Ribeiro等人(2013)建議治療協(xié)作在治療關系中能夠保持動態(tài)平衡, 也就是說, 治療師必須在治療性最近發(fā)展區(qū)內工作, 在這個區(qū)域內, 當事人不僅感到安全, 而且能夠體驗創(chuàng)新時刻。

治療協(xié)作編碼系統(tǒng)的優(yōu)勢是可以幫助研究人員更好地了解治療進程中即時發(fā)生的互動關系變化, 并幫助治療師更好地調節(jié)關系。治療協(xié)作編碼系統(tǒng)包括兩個階段：第一個階段, 包括治療師介入方式的分類和子分類(包括支持和挑戰(zhàn)性技術)和當事人反應的分類和子分類(包括確認和不確認的回應); 第二個階段, 需要在治療師介入和當事人回應的組合基礎上確定治療性交流的類型(主要指當事人的回應?體驗)。治療協(xié)作編碼系統(tǒng)主要評估治療師的干預措施如何回應當事人的問題表達以及當事人的行為是否證實了治療師的建議。從這些評估結果中, 使用者不僅能夠判斷治療是在當事人當前治療性最近發(fā)展區(qū)的內部或外部工作, 還能夠判斷治療落在治療性最近發(fā)展區(qū)6個區(qū)段中的哪一個區(qū)段。因此, 可以將心理治療中的治療協(xié)作理解為當事人和治療師共同努力將治療焦點保持在治療性最近發(fā)展區(qū)內(Ribeiro et al., 2016)。結合治療師的干預和當事人的反應, 可以確定治療干預處于治療性最近發(fā)展區(qū)的特定位置, 見圖1。

如圖1所示, (1)如果干預低于治療性最近發(fā)展區(qū)的下限, 則治療師的干預處于問題已經解決的水平, 或者干預與當前問題無關。當事人可能會覺得無聊, 認為治療無效。(2)如果干預處于治療性最近發(fā)展區(qū)的下限, 當事人會體驗到沖突情緒。他們最初接受治療師推薦的意見, 但隨后會出現(xiàn)相反意見。因此, 出現(xiàn)確認和不確認混合信號的趨勢, 趨于風險。(3)如果干預在治療性最近發(fā)展區(qū)范圍內, 并接近當事人的實際水平, 當事人會體驗到安全感。他們通常確認干預, 并可能保持或超過治療師所提出的水平。(4)如果干預在治療性最近發(fā)展區(qū)范圍內, 但更接近當事人的潛在水平, 當事人將面臨可容忍的風險。同樣, 他們通常會確認干預, 但可能會滯后或停留在治療師建議的水平。(5)如果干預處于治療性最近發(fā)展區(qū)的上限, 當事人會感到矛盾。他們最初接受治療師提出的觀點, 但隨后持相反的觀點。因此, 當事人往往表現(xiàn)出確認和不確認的混合跡象, 很可能落后于治療師提出的水平, 趨于安全。(6)如果干預超過治療性最近發(fā)展區(qū)的上限, 當事人將面臨無法承受的風險。他們通常不會確認治療師的參與, 于是改變話題、誤解或變得防御。

圖1 治療發(fā)展連續(xù)體的片段, 表示治療性最近發(fā)展區(qū)(引自Ribeiroet al., 2013)

需要指出的是, 當事人的治療性最近發(fā)展區(qū)在整個治療過程中會不斷變化。對當事人來說, 在某一時刻有風險(接近潛在水平)的東西可能會變得安全(接近實際水平)。另一方面, 當挫折不可避免地發(fā)生時(Caro-Gabalda & Stiles, 2009, 2013), 在某一時刻看似安全的東西在下一刻可能會變得危險。

目前的研究表明, 治療超過當事人實際治療性最近發(fā)展區(qū)的兩種情況是同化問題經驗階段水平的倒退和干預措施失效。在倒退中, 當事人會將對話轉移到另一個問題上, 即處于較低的同化問題經驗水平(Caro-Gabalda & Stiles, 2013)。在干預無效時, 當事人可能忽略干預, 積極反對干預或以某種方式改變話題(倒退也可能被視為無效干預) (Ribeiro et al., 2013)。在一些心理療法中, 挑戰(zhàn)性干預是不可或缺的一部分, 這些措施用于促進當事人理解, 引導當事人采用新的視角或嘗試新的行為策略。因此, 超過治療性最近發(fā)展區(qū)和隨之而來的倒退是常見的(Caro-Gabalda & Stiles, 2013; Ribeiro et al., 2014)。在某些時刻, 治療師可能會利用這些干預措施來探索可能的進展, 故意測試極限。由于心理治療有時是通過反復試驗進行的, 所以超過治療性最近發(fā)展區(qū)可能被認為是一個臨床誤差。在治療性最近發(fā)展區(qū)中, 治療師的干預能夠有效促進改變, 治療師應該挑戰(zhàn)當事人, 但不能超出當事人能夠“容忍”的范圍(Coutinho et al., 2011), 因此治療師必須準確估計當前治療性最近發(fā)展區(qū)的位置和寬度, 制定和調整其中的干預措施, 以當事人能夠承受的速度小心地推動治療。如果治療師準確識別出治療過程中超過治療性最近發(fā)展區(qū)的狀態(tài), 并修復這個臨床誤差, 那么當事人幾乎不會受到傷害。然而, 如果治療師在治療無效的情況下仍然堅持挑戰(zhàn)或者如果他們無法根據當事人的發(fā)展水平調整干預措施, 超過治療性最近發(fā)展區(qū)可能導致非常嚴重的后果。Stiles等人(2016)在分析不同效果案例的逐字稿后發(fā)現(xiàn), 在治療超過當事人治療性最近發(fā)展區(qū)時, 治療師能夠通過同感當事人的處境, 支持當事人, 跟進當事人提出的新對話主題等方法來實現(xiàn)對臨床誤差的修正。治療性最近發(fā)展區(qū)可以移動, 并且其區(qū)間對于不同的當事人或問題可能不同(Zonzi et al., 2014), 不同的干預措施適用于不同的同化問題經驗水平(Meystre et al., 2014)。優(yōu)秀的治療師需要持續(xù)地關注、共情和適當?shù)胤磻? 適應當事人的新需求, 對于不同的當事人、不同的問題和不同的治療方法, 選擇恰當?shù)母深A手段。此外, Hacohen等人(2019)在同化經驗問題連續(xù)體的基礎上創(chuàng)新性地提出了雙人APES (TPA)連續(xù)體, 對當事人和治療師在治療過程中共同波動的自我狀態(tài)進行探索, 為理解治療變化和實際進程與治療結果的關系提供了不同的研究角度。研究發(fā)現(xiàn)當事人和治療師對彼此自我狀態(tài)水平差異的認知可能會促使雙方尤其是當事人理解與自我狀態(tài)之間的張力和關系, 正因如此, 當事人對探索的忍受能力也得到增強, 從而拓寬他們認知自我、思考自我的限度(Hacohen et al., 2019)。

2 治療性最近發(fā)展區(qū)的研究及其進展

2.1 研究方法論

Stiles在建立同化模型和治療性最近發(fā)展區(qū)理論的時候, 遵循的是“理論建構質性研究” (Theory-Building Qualitative Research)的方法論。該方法論認為心理治療理論背后的邏輯基礎并不是主流心理學當中以假設檢驗為主的歸納邏輯(induction), 而是溯因邏輯(abduction) (Stiles, 2010; 2020)。美國實用主義科學家皮爾斯認為, 科學研究背后的邏輯不是歸納而是溯因。皮爾斯提出的溯因邏輯的三段論結構是這樣的：

” (徐健吾, 2019)。

從這個三段論結構中可以看出, 與傳統(tǒng)的演繹和歸納邏輯不同, 溯因邏輯強調事實先于理論?？茖W研究的過程其實是在不停地發(fā)現(xiàn)新事實的基礎上, 不斷地修改和完善現(xiàn)有理論。這與我們傳統(tǒng)上認為的通過理論演繹做出假設, 然后設計研究來驗證假設的邏輯正好相反。

Stiles (2020)認為心理治療的研究對象決定了主流的假設檢驗方法并不適用于心理治療理論的研究和完善。因為心理治療的研究對象是心理治療過程和每一個當事人。每一次心理治療都是獨一無二且不可復制的; 每一個當事人都有自己不同的經歷和問題。這就導致了心理治療研究對象的復雜性, 因此也難找到大量完全一樣的案例來使用假設檢驗的方法來檢驗理論(Smedslund, 2016)。根據溯因邏輯, 心理治療理論的建立應當以個案研究為主, 通過累積不同的案例, 來不斷修正理論。修正理論的原則就是要能夠解釋之前所有的案例, 使得理論能夠得到不斷地完善。按照這樣的邏輯, Stiles又進一步將同化模型和治療性最近發(fā)展區(qū)理論都歸為解釋性理論(Explanatory theory), 而不是治療理論(Treatment theory)。兩者的區(qū)別在于, 解釋性理論的目的是描述對象的特征和事物之間的關系, 提供解釋的理論框架, 從而指導治療實踐, 但是又不界定具體實踐方法的對與錯。相對應地, 治療理論描述的是治療實踐的原則和具體方法, 這些原則和方法直接決定了治療師的實踐工作(Stiles, 2020)。治療性最近發(fā)展區(qū)作為解釋性理論, 更多的是被用來在具體的個案研究當中去解釋當事人的進步或者退步現(xiàn)象。

在這種方法論下, 同化模型和治療性最近發(fā)展區(qū)理論的進展依賴于個案研究的積累, 而不是主流的數(shù)據收集假設檢驗過程。在理論建構質性研究方法論的基礎上, 治療性最近發(fā)展區(qū)的理論發(fā)展主要來自于從不同角度對心理咨詢與治療個案進行的質性研究。

2.2 研究進展

有很多研究支持并闡述了治療性最近發(fā)展區(qū)這個概念(Caro-Gabalda & Stiles, 2013; Meystre et al., 2014; Ribeiro et al., 2013, 2014, 2018; Zonzi et al., 2014)。研究者主要使用治療協(xié)作編碼系統(tǒng)(TCCS)作為研究工具, 對不同的個案研究進行分析。目前的研究主要集中在對治療性最近發(fā)展區(qū)的作用, 應用該理論理解不同效果案例的過程特征及進行不同效果案例之間的比較研究。

首先, 就治療性最近發(fā)展區(qū)在治療過程中的作用而言, 研究者發(fā)現(xiàn)：在治療關系的初始階段, 治療師的主要目標是確認當事人的期望并發(fā)展治療關系的安全性和穩(wěn)定性; 在工作階段, 治療師必須專注于挑戰(zhàn)和脫離當事人最初的期望以及擴大他們的治療性最近發(fā)展區(qū)界限, 促進當事人理解吸收有問題的經驗, 提高他們對風險的容忍度(Ribeiro et al., 2013, 2014)。對于不同的當事人而言, 其治療性最近發(fā)展區(qū)是不一樣的, 治療師對支持或挑戰(zhàn)技術的選擇反映出每個當事人當下的首要需求, 也就是說, 治療師對當事人目前問題治療性最近發(fā)展區(qū)的關注有助于他們在支持性干預和挑戰(zhàn)性干預之間取得平衡, 便于促進當事人的心理發(fā)展(Ribeiro et al., 2016)。而且, 當治療師在治療性最近發(fā)展區(qū)與當事人進行合作交流的時候更容易出現(xiàn)創(chuàng)新時刻(Ribeiro et al., 2018)。

其次, 研究者用治療性最近發(fā)展區(qū)理論來理解和解釋好效果和壞效果的咨詢案例, 并對比兩者的過程特征, 具體如下。

第一, 用于理解效果良好的咨詢案例的原因和特征。例如, Taveira等人(2017)采用治療協(xié)作編碼系統(tǒng)研究了職業(yè)咨詢培訓中經常被用到的一個典范案例, 理解治療師幫助當事人在職業(yè)發(fā)展中產生良好效果的原因, 結果表明當事人在咨詢過程中所表現(xiàn)出的進步和退步, 認可和不認可, 都符合治療性最近發(fā)展區(qū)理論, 即在治療性最近發(fā)展區(qū)的不同部分使用合適的咨詢技術(比如支持、面質等等)會產生更好的咨詢效果。反過來, Strating和Pascual-Leone (2019)應用治療性最近發(fā)展區(qū)理論來理解以情緒訓練為基礎的人格障礙的治療過程。研究者認為可以在理論上將同化問題經驗序列中的不同發(fā)展階段轉化為不同水平的情緒復雜程度的處理能力, 在咨詢實踐當中, 治療師首先了解當事人的背景和情緒處理能力, 從而確定當事人所處的發(fā)展區(qū)域以及當事人有可能發(fā)展出的能力, 這樣就可以在咨詢中以實現(xiàn)當事人有可能發(fā)展出的能力為目標, 從而在咨詢中為當事人提供相應的指導。研究者對基于過程模型的人格障礙研究的分析支持了他們的這個假設, 即通過了解當事人的治療性最近發(fā)展區(qū), 治療師可以識別每時每刻的情緒表達, 并能夠運用這個模型朝向積極的情緒進行轉變, 進而促進治療效果, 因此, 情緒轉變發(fā)生在可觀察和特定的序列中, 而這些序列可以預測人格障礙當事人的積極治療效果。

第二, 用于理解咨詢效果不佳的案例。Pinto等人(2018)通過治療協(xié)作編碼了解脫落的當事人與治療師的互動特征, 經過對7個重度抑郁患者的治療過程的分析, 發(fā)現(xiàn)治療師在互動中大量采用了“挑戰(zhàn)”的方式, 而且有不斷增加風險的傾向性, 也就是在治療性最近發(fā)展區(qū)的上限部分來促進當事人的進步, 而在這個過程中, 當事人會在接受治療師所提出的挑戰(zhàn)和維持自己固有的視角之間徘徊。當治療師不顧及當事人的矛盾狀態(tài)而不斷挑戰(zhàn)當事人的自我敘事的時候, 非合作性質的交流就會不斷增加, 最終導致當事人感到過度的風險, 從而選擇退出咨詢過程。Wahlstr?m (2021)用治療性最近發(fā)展區(qū)理論來解釋治療師和當事人對咨詢效果產生不一致認識的現(xiàn)象。研究者對已發(fā)表的一期特刊文章進行分析, 總結了不同類型的出現(xiàn)矛盾結果的咨詢原因：有可能治療師沒有能夠敏感地停留在發(fā)展區(qū)域內與當事人進行合作交流, 以至于讓當事人產生了不信任感; 或者治療師錯誤地判斷了當事人當前所處的治療性最近發(fā)展區(qū)域, 因此沒有能夠和當事人從同一角度看待問題經驗(Wahlstr?m, 2021)。類似的研究還包括通過治療協(xié)作編碼來了解當治療師與當事人產生意見沖突時, 治療師如何通過溝通重新建立與當事人的合作關系(Cardoso et al., 2020); 在對一個遭受創(chuàng)傷性事件的兒童進行咨詢的過程中, 治療師在兒童沒有準備充分的情況下主動提起創(chuàng)傷性事件, 導致治療超出了治療性最近發(fā)展區(qū)而產生倒退(Aro et al., 2021)。

第三, 根據治療性最近發(fā)展區(qū)來對比好壞咨詢效果的案例, 從而對其咨詢過程的特征進行描述。目前對于咨詢效果已經有相應的評價指標, 而對于咨詢過程究竟是怎樣發(fā)生效果的, 治療性最近發(fā)展區(qū)提供了一個理論解釋。早在2017年, 國內學者魯艷樺等人(2017)就以治療性最近發(fā)展區(qū)理論為基礎, 采用治療協(xié)作編碼系統(tǒng)對成功和失敗的案例進行對比研究。他們在研究中發(fā)現(xiàn), 在好效果的案例中, 治療師更多地使用了支持性介入; 在壞效果的案例中, 治療師更多地使用了挑戰(zhàn)性介入。不同效果的咨詢在治療性最近發(fā)展區(qū)上存在差異：在好效果的案例中, 治療師與當事人的交流處在“確認?可忍受冒險”區(qū)域的頻次要高于壞效果的咨詢案例。類似地, Basto等人(2021)以同化模型為基礎, 選取一個成功的和一個失敗的案例進行對比研究, 兩個案例采用了不同的治療方法(情緒療法和認知行為療法), 經過分析發(fā)現(xiàn), 在好效果的咨詢過程當中存在“波動”現(xiàn)象：當事人并沒有按照同化問題經驗連續(xù)體的發(fā)展階段不斷進步, 而是在不同水平之間搖擺, 存在不穩(wěn)定性, 而在結果并不理想的咨詢當中, 當事人卻會處在比較穩(wěn)定的水平上。研究者在討論中認為兩個案例的區(qū)別在于, 不管初始的同化問題經驗水平如何, 失敗案例中的當事人一開始處在治療性最近發(fā)展區(qū)比較低的位置, 因此當治療師嘗試挑戰(zhàn)當事人的時候, 當事人反而產生了更多的阻抗, 而對于成功案例中的當事人來說, 最初處在治療性最近發(fā)展區(qū)比較高的位置, 因此治療師的干預手段就會取得更好的效果。

3 治療性最近發(fā)展區(qū)的臨床啟示

3.1 理解心理治療中的倒退

心理治療中經常出現(xiàn)當事人的倒退現(xiàn)象, 早期的研究者將之認為是治療過程中的阻礙(Engle & Arkowitz, 2006; Leiper & Kent, 2001; Wachtel, 1999)。然而, 使用同化模型及治療性最近發(fā)展區(qū)理論對倒退的研究給出了一個新的視角, 這是以往研究不曾有的。在研究者看來, 心理治療并不完全是一個線性的過程, 同化也存在著“前進中倒退”的現(xiàn)象, 即“非規(guī)則同化進程中的倒退”, 因此同化倒退是治療過程中的正常部分(Caro- Gabalda & Stiles, 2013)。通俗來講, 治療的進程并非是“一步一個腳印”緩慢向前, 而是以一種“兩步前進, 一步倒退”的模式循環(huán)往復前進, 這就又使得治療師陷入了兩難的境地, 挑戰(zhàn)當事人也許能夠讓其迅速地進入同化的下一個階段, 緩解自身癥狀, 但如果在錯誤的階段選取較為激烈, 帶有一定風險性的技術, 比如面質技術, 那么很有可能適得其反, 前功盡棄。因此, 治療性最近發(fā)展區(qū)能夠提示治療師更好地把握咨詢關系, 在適當?shù)碾A段選擇適當?shù)淖稍兗夹g。

同化模型中的倒退被定義為同化經驗連續(xù)體中相對較小的下降(Caro-Gabalda & Stiles, 2013)。從一個同化經驗階段到一個更高的階段可以被認為是治療進展, 而從一個更高的階段到一個更低的階段可以被認為是倒退。例如, 如果當事人對某些問題達到了階段4 (洞察), 那么回到階段3 (澄清)將是一個小倒退; 回到階段2 (出現(xiàn))或階段1 (不想要的想法)將是一個更大的倒退。在認知行為療法(Caro-Gabalda & Stiles, 2009, 2013; Osatuke et al., 2005), 情緒聚焦療法(Mendes et al., 2016; Ribeiro et al., 2016)和短期策略療法(Pérez- Ruiz & Caro-Gabalda, 2016)中都觀察到了這種倒退現(xiàn)象。是什么導致了當事人的倒退呢？迄今為止, 對心理治療中的倒退給予最重要的原因解釋主要基于同化模型及治療性最近發(fā)展區(qū)理論：平衡策略和超過治療性最近發(fā)展區(qū)(TZPD)的上限(Caro-Gabalda & Stiles, 2013; Caro-Gabalda et al., 2016; Mendes et al., 2016)。作為兩種倒退類型的概念, 它們的主要區(qū)別在于治療師和當事人的合作關系不同。

在平衡策略中, 治療師對當事人的干預目的是將其注意力引導到主要問題下的一個子問題上, 而這一分支相較于當前主題處在較低的同化經驗序列水平。通過這種策略, 治療師希望將對話的重點切入到一個可能更重要或是更困難的問題上, 如果當事人積極配合并遵循治療師的引導, 那么這就構成了平衡策略類型的治療倒退。這種倒退其實表明當事人已經有能力并且愿意面對當前問題中更為棘手的部分, 治療協(xié)作關系足夠穩(wěn)定以支持治療師和當事人在更深層次上展開對話。

超過治療性最近發(fā)展區(qū)的倒退, 指的是治療師干預措施的介入超過了當事人所能忍受的工作范圍, 當事人還沒有準備好遵循治療師的問題和建議。如果治療師試圖引導當事人面對處于更高水平的問題, 例如挑戰(zhàn)當事人考慮當前對自己來說風險過大的事情, 而當事人沒能跟上這一轉變, 難以配合治療師的引導, 使得對話進程退回到讓自己感到舒適和安全的內容, 這就是超過治療性最近發(fā)展區(qū)類型的倒退現(xiàn)象(Ribeiro et al, 2014)。因此, 超過治療性最近發(fā)展區(qū)的倒退表明當事人在跟進方面有困難, 這種類型的倒退可能意味著治療師過于努力或是治療師和當事人之間的協(xié)調性欠佳(Stiles et al., 2016), 簡單來說, 超過治療性最近發(fā)展區(qū)的倒退反映的是治療性溝通中的一個暫時性問題?？偠灾? 平衡策略的倒退意味著治療的深入和進步, 超過治療性最近發(fā)展區(qū)的倒退則標志著當事人目前治療性最近發(fā)展區(qū)的上限, 無論哪種倒退都是治療師和當事人之間發(fā)生互動的體現(xiàn)。

在Caro-Gabalda和Stiles (2019)的研究中, 他們將當事人發(fā)生倒退之前治療師的活動進行編碼, 分析與倒退產生的兩種原因類型相關的治療師活動, 發(fā)現(xiàn)在效果不佳的治療案例中, 治療師在當事人心理改變倒退前采用了挑戰(zhàn)性過高的干預措施, 導致對當事人內心主導聲音的忽視。Caro- Gabalda和Stiles (2020b)應用治療性最近發(fā)展區(qū)的案例研究進一步支持和闡述了以上論述, 他們在治療實例中觀察得出, 倒退本身作為治療過程的一個現(xiàn)象, 并不會阻礙治療的深入, 相反, 可能代表了治療師和當事人的雙向努力, 以鼓勵非主導聲音的出現(xiàn)和表達, 畢竟只有當非主導聲音得到關注時, 它們才更有可能與主導聲音發(fā)生對話, 最終被個體內部的核心部分同化。因此, 對于治療師來說, 最重要的不是避免倒退的出現(xiàn), 而是在治療過程中發(fā)現(xiàn)和辨析倒退, 進而審視當事人的接受程度以及關鍵問題的位置所在, 便于后續(xù)工作的開展。

3.2 使用支持和挑戰(zhàn)策略的恰當時機

Ribeiro等人(2013)將治療師推動當事人改變的策略分為支持和挑戰(zhàn)兩大類, 每一類都包含相應的具體技術, 結合治療師的干預和當事人的反饋, 治療性最近發(fā)展區(qū)可以明確當事人所處的心理階段, 治療協(xié)作編碼系統(tǒng)可以區(qū)分當事人在對話中用主導還是非主導聲音進行表達。在支持和挑戰(zhàn)這兩種干預中, 當事人可以根據他們所經歷的風險等級來認可或排斥治療干預, 這種風險等級取決于相對當事人當前治療性最近發(fā)展區(qū)的干預位置, 所以在干預措施實行后, 當事人可能會表現(xiàn)出矛盾心理, 它可以被認為是一種自我保護機制, 用來管理隨變化而來的危機感, 治療師處理這些反應的方式可以決定治療過程的進展或惡化。

支持策略包括更接近實際治療性最近發(fā)展區(qū)水平的干預, 即確認和闡述當事人對自己經驗的觀點。當當事人看到自己的觀點得到治療師的支持時, 他們會有一種安全感。支持通常集中于當前的自我敘事, 這往往是主導的不適應自我敘事, 例如, 治療師試圖從當事人的角度理解問題在當事人生活中所扮演的角色。

挑戰(zhàn)包括更接近治療性最近發(fā)展區(qū)潛在水平的干預, 即超越當事人當前的不適應自我敘述, 這可能會鼓勵當事人修改它, 產生一種風險體驗(Engle & Arkowitz, 2008; Engle & Holiman, 2002; Goncalves & Stiles, 2011; Kelly, 1955; Mahoney, 1991; Ribeiro & Gonc?alves, 2010)。從心理化(mentalization)理論的角度來看, 安全感是心理化的前提(Liotti & Gilbert, 2011)。心理化轉而也能培養(yǎng)當事人的能力, 來容忍和吸收具有挑戰(zhàn)性的干預措施, 并在治療性最近發(fā)展區(qū)內前進。元分析表明, 破裂修復事件(治療同盟破裂和相應的解決嘗試)對治療結果有積極影響(Safran et al., 2001), 并且治療師的面質可能會促發(fā)當事人的頓悟, 通過修復破裂的治療同盟也能直接或間接地加強治療協(xié)作關系(Moeseneder et al., 2019)。也就是說, 如果治療師的干預超過了當事人的治療性最近發(fā)展區(qū), 那么治療關系的破裂可以被認為是當事人的非協(xié)作反應。治療同盟的破裂不一定是干預不成功的標志, 相反, 在和諧的治療協(xié)作情境下, 治療師甚至會故意造成一定程度的破裂來驗證他們對于挑戰(zhàn)性干預的反應(Stiles et al., 2016)。以挑戰(zhàn)性技術為特點的治療師, 其面質或許有助于在緊張的治療關系中推動當事人重新獲得認知自由, 進而引發(fā)一個更具建設性的轉變過程, 當事人可以回到與治療師平等的位置, 治療師也可以通過這一過程向當事人展現(xiàn)自己的真實性和能力(Moeseneder et al., 2018)。

治療協(xié)作要求治療師對當事人不斷變化的需求作出反應, 包括察覺治療中的風險, 并抓住機會挑戰(zhàn)當事人的觀點從而向前推進治療進程。治療協(xié)作編碼系統(tǒng)根據當事人對治療師干預的即時反應來推斷治療師活動的準確性。理論上, 治療師可以通過平衡他們對當事人不斷變化的需求的支持和挑戰(zhàn), 在當事人感到安全的區(qū)域內展開工作, 同時也愿意探索他們新出現(xiàn)的問題敘述, 來促進或重建合作。但是對有問題的敘述給予過多的支持有可能失去改變和嘗試新觀點的機會, 而過多的挑戰(zhàn)有可能造成過度的焦慮和促進倒退。因此, 治療協(xié)作并非是一成不變的穩(wěn)固狀態(tài), 治療師的干預以及當事人的反應決定了治療協(xié)作必須是動態(tài)發(fā)展的, 在緊密而復雜的心理治療過程中, 富有彈性的治療協(xié)作關系更有利于治療工作在當事人的實際治療性最近發(fā)展區(qū)內展開。在這個過程中, 治療師如何權衡進行支持或挑戰(zhàn)性干預顯得更為重要(Ribeiro et al., 2016)。

4 總結及展望

由于心理治療的實踐性特點, 對心理治療的過程機制理解需要從不同的研究方法和角度推進。同化模型及治療性最近發(fā)展區(qū)理論的提出具有其獨特性, 尤其是從方法論上提供了當前心理咨詢與治療理論建構的一種新思路, 即前文所述的溯因邏輯, 這一方法論將為未來關于心理咨詢與治療的理論建構以及理解心理治療機制的研究提供更為豐富的視角。

同化模型具有邏輯清晰, 簡易明確, 操作性強等優(yōu)點, 國外研究對于同化模型的運用已有數(shù)十年的歷史, 并且歷經多次發(fā)展補充, 而國內針對這一領域的相關研究還處在起步發(fā)展階段, 目前僅有江光榮團隊應用同化模型探索當事人的心理改變過程(見魯艷樺, 江光榮, 2012; 魯艷樺等, 2014, 2015, 2017)。治療性最近發(fā)展區(qū)理論可以很好地解釋心理治療中的倒退現(xiàn)象, 以及為治療者采取的干預措施提供指導, 國內也僅有魯艷樺等人(2017)針對好壞效果案例進行過內容分析。

治療性最近發(fā)展區(qū)的研究難點在于當事人的治療性最近發(fā)展區(qū)是一個時時水平(動態(tài)變化)的區(qū)段, 所以, 確定治療性最近發(fā)展區(qū)的界限較為困難, 比如治療師的經驗、當事人對于心理困難的回避等影響因素幾乎不能重復。然而, 未來的研究可以考慮從以下幾個方面展開。

首先, 選取跨度更大的治療對話序列, 為解釋同化過程中的倒退現(xiàn)象提供整體性和系統(tǒng)性的證據。目前針對倒退的研究主要是將重點集中在相對簡短的治療對話序列上, 進一步的研究需要圍繞倒退的更長區(qū)間展開, 可為治療師的臨床干預和當前所處治療性最近發(fā)展區(qū)位置之間的關系提供證據。

其次, 探索經驗豐富的治療師如何判斷當事人的治療性最近發(fā)展區(qū)。臨床中有些當事人表現(xiàn)出非常積極的自我改變動機和自我期許, 因此他們希望治療師能夠給予更多的挑戰(zhàn), 如解釋、“洞悉”和建議等, 但是就治療師對當事人的心理適應能力的評估而言, 可能他們還不足以承受挑戰(zhàn), 因此便形成了某種矛盾和沖突。一方面, 當事人覺得治療師挑戰(zhàn)不夠, “不夠過癮”, 另一方面他們對于治療師的挑戰(zhàn)又充滿抗拒。那些經驗豐富的治療師通常憑借自己的直覺或者經驗判斷當事人的發(fā)展區(qū)間和應對問題的區(qū)間, 而且會在恰當?shù)臅r機選擇恰當?shù)母深A方式, 而這種直覺和經驗背后本身就包含了隱含的實踐智慧, 如果能夠在研究中進一步挖掘這種規(guī)律, 將會進一步深化對治療性最近發(fā)展區(qū)的理解。

第三, 針對不同流派案例的治療性最近發(fā)展區(qū)特點進行探索。以往研究主要集中于好壞效果案例, 但是不同理論流派在支持或者挑戰(zhàn)上的觀點不盡相同, 在治療過程中如何促進當事人的改變, 以及他們所呈現(xiàn)出來的干預會落在治療性最近發(fā)展區(qū)的哪個區(qū)段值得探討, 這將會對不同流派的過程機制有更深入的理解與比較。

最后, 在治療性最近發(fā)展區(qū)的治療協(xié)作研究中增添不同的參與者視角。由于心理治療本身屬于人與人之間的對話互動, 因此無論是治療師還是當事人都會隨著治療的深入而受到影響, 治療師并不只是當事人改變的促進者, 其實治療師自己也會受到當事人以及治療關系的影響(Orlinsky et al., 2004)。因此, 未來關于治療協(xié)作的研究需要著眼于更多類型的當事人和治療師, 可從治療師的角度或者治療同盟的角度出發(fā), 探討在哪一區(qū)間內展開工作可以使得所有治療參與者都處在可以忍受的區(qū)域內, 進而最大限度地提高心理治療的有效性, 并進一步拓寬對心理治療過程機制的理解。

致謝：我們誠摯地感謝編委和兩位匿名審稿人專業(yè)又細致的意見, 感謝亞利桑那州立大學王寶玉博士在研究資料搜集和英文摘要修改中給予的協(xié)助！

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蕭飛羽沒有作勢，悄然溢出的護身罡氣將涌至的勁氣撞得回旋四散。紫陽道長暗自嘆息，因為他從表象看出剛才三分對七分的推測顯然是個錯誤，原因是天問大師的氣勢雖然威猛得宛若神佛臨凡，但沉靜如淵的蕭飛羽卻淡然而飄逸，那情形仿佛不是人，而是奪天地造化而生的異靈，他想象不出有什么力量與天地抗爭！

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Facilitating the client change: A perspective from the therapeutic zone of proximal development

WANG Dongmei, XIANG Kejia

(Department of Psychology, School of Social and Behavioral Sciences, Nanjing University, Nanjing 210023, China)

Therapeutic zone of proximal development (TZPD) is an extension of Vygotsky's concept of the zone of proximal development in the field of psychotherapy. As the effective area of psychotherapy, TZPD represents the space between the actual development level and the potential development level of clients within a developmental sequence. The early assimilation model paid more attention to the description of the change process of psychotherapy, and the recent TZPD theory can further explain the help strategy of the therapist at different stages. In terms of research, TZPD theory is based on an unconventional methodology. TZPD theory is built upon accumulating observations in qualitative case studies in which TZPD help the therapist understand and interpret the psychotherapy process. In clinical practice, TZPD provides a new perspective for understanding the setback phenomenon in the psychotherapy process. It can effectively guide whether to adopt a challenge or a supportive strategy in clinical settings. The future of TZPD hinges on further exploration of the clinical wisdom of experienced therapists as well as theoretical exploration from different approaches and perspectives, which might ultimately lead to a better understanding of the dynamics of psychotherapy process.

therapeutic zone of proximal development, assimilation model, setbacks, therapeutic collaboration, psychotherapy process

2021-03-26

* 江蘇省社科基金重大項目(18ZD010)和江蘇省社科基金青年項目(20SHC001)資助。

王東美, E-mail: wangdm@nju.edu.cn

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