歐陽牡綢

（江西省撫州市中醫(yī)院內(nèi)科，江西 撫州 344000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種病因不明的、累及周圍關(guān)節(jié)的多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫病。常累及手足小關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)腫痛、活動受限、晨僵為特點(diǎn)。大多數(shù)呈對稱性、游走性多關(guān)節(jié)炎，伴關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲液，近端指關(guān)節(jié)常呈棱形腫脹，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、畸形，癥狀緩解與反復(fù)呈多次交替發(fā)作[1]。該病多高發(fā)于45～65 歲，患者通常在2 年內(nèi)發(fā)展為中度殘疾，在10 年內(nèi)發(fā)展為重度殘疾，大約30%的患者在發(fā)病10 年內(nèi)無法工作，是造成患者喪失勞動力和致殘的主要病因之一。中醫(yī)認(rèn)為機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，致使氣血凝滯，經(jīng)脈痹阻，引起關(guān)節(jié)變形、腫大、僵化、筋縮肉卷、不能屈伸癥狀的痹證。由于患者日益依賴他人的幫助，因而承受著無助和其他的心理壓力，也許無法執(zhí)行社會角色，嚴(yán)重影響患者自身形象和生活質(zhì)量。近年來，江西省撫州市中醫(yī)院采用蠟藥療聯(lián)合懸灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年3 月—2020 年8 月在江西省撫州市中醫(yī)院內(nèi)科就診的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者60 例。其中男19 例，女41 例；平均年齡63 歲；其中風(fēng)濕痹阻證為22 例，寒濕痹阻證為18 例，痰瘀痹阻證為20例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，各30 例。對照組男9 例，女21 例；治療組男11 例，女19例。2 組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。治療7 d 為1 個療程，每個療程間休息1 d，4 個療程后觀察療效。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（2）患者知情同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或艾滋病引起的關(guān)節(jié)病變者。

1.3 治療方法 2 組均采用常規(guī)護(hù)理。

一般護(hù)理。急性期注意休息，減少活動，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。根據(jù)活動受限的程度，協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等。居室環(huán)境宜溫暖向陽、通風(fēng)干燥、避免寒冷刺激。避免小關(guān)節(jié)長時間負(fù)重，每日適當(dāng)曬太陽、用溫水洗漱，堅(jiān)持熱水泡足。臥床時保持關(guān)節(jié)功能位，行關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。

飲食指導(dǎo)。給予足量的蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食。飲食宜清淡，易消化，忌辛辣、刺激性食物。宜食祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，溫經(jīng)散寒的食品，如薏苡仁、木瓜、牛肉、山藥、紅棗、綠豆等。多攝入蔬菜水果和谷物，以彌補(bǔ)人體所需的必要維生素、礦物質(zhì)。飲食應(yīng)遵從以下3 個原則：（1）防止攝入不耐受的食物和會導(dǎo)致炎癥加重的食物；（2）恰當(dāng)彌補(bǔ)體內(nèi)缺少和對緩解疾病有利的食物；（3）飲食要定時恰當(dāng)，不應(yīng)暴飲暴食。

心理護(hù)理。首先患者必須了解和認(rèn)識類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展和變化規(guī)律及其治療對策，正確掌握治療方法，積極治療及早控制。護(hù)士也要真誠地理解和接受并鼓勵患者說出心中的苦惱與苦悶，使其產(chǎn)生共鳴和被理解，保持心情愉快和情緒穩(wěn)定，樹立自強(qiáng)自立的心態(tài)，做好同疾病長期斗爭的心理準(zhǔn)備，避免各種誘發(fā)因素，減少疾病的反復(fù)發(fā)作。并注意疏導(dǎo)、理解、支持和關(guān)心患者，幫助患者接受活動受限的事實(shí)，允許患者以自己的速度完成工作。多與患者溝通，了解心理狀態(tài)。鼓勵其與他人多交流，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。指導(dǎo)克服焦躁情緒和害羞心理，幫助患者改變依賴性模式，充分調(diào)動患者的潛力，訓(xùn)練獨(dú)立生活的能力，體現(xiàn)生存的價(jià)值。正確對待疾病，積極配合治療。

功能鍛煉。（1）活動期：急性期受累關(guān)節(jié)因炎癥所致充血水腫和滲液，使關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛明顯，不能握拳或持重，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較重的患者應(yīng)臥床休息，不宜睡軟床墊，枕頭不宜過高并保持關(guān)節(jié)于功能位置，如膝下放一平枕，使膝關(guān)節(jié)保持伸直位，足下放置足板，避免垂足。保持關(guān)節(jié)的功能位，使關(guān)節(jié)休息，肢體不負(fù)重，以減輕關(guān)節(jié)疼痛，預(yù)防炎癥擴(kuò)散；在肢體不負(fù)重情況下被動或主動在最大耐受范圍內(nèi)做四肢伸展運(yùn)動，如做肘關(guān)節(jié)屈伸、指腕關(guān)節(jié)舒展和屈曲等活動的練習(xí)，每天可多次進(jìn)行，防止關(guān)節(jié)廢用。（2）穩(wěn)定期：此期間關(guān)節(jié)活動應(yīng)由被動運(yùn)動轉(zhuǎn)為主動運(yùn)動，多做一些關(guān)節(jié)負(fù)重小或不負(fù)重的運(yùn)動。最后為抗阻力運(yùn)動。但需注意各種訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，活動前關(guān)節(jié)局部熱敷或紅外線照射，緩解肌肉痙攣，增強(qiáng)伸展能力，有利于鍛煉。手指及足趾關(guān)節(jié)運(yùn)動：一手幫助另一手，從遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)開始到近端指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)漸進(jìn)作屈曲、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；將雙足跟抬起、腳尖踮起3 s 后放下。①腕關(guān)節(jié)運(yùn)動：將雙手五指交叉合掌輕輕捏住作腕關(guān)節(jié)左右、前后及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。②肘關(guān)節(jié)運(yùn)動：作肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展、后旋運(yùn)動；肘關(guān)節(jié)伸直做肱三頭肌的主動收縮，將雙手合攏，雙肘屈曲，沿身體中線上下擺動和左右擺動，或?qū)⑹窒蚯吧戏教穑p手交替搭對側(cè)肩膀。③足-拓關(guān)節(jié)運(yùn)動：雙足站立，雙手扶桌，然后抬起一腿做踝部背神和畫圓圈運(yùn)動，雙腿交替進(jìn)行。④髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動：放松髖、膝關(guān)節(jié)，做髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動；取仰臥位，用手幫助一腿屈膝，足跟盡量向臀部靠攏，停留30 s 再伸直，雙腿交替進(jìn)行。日常生活活動鍛煉：鼓勵患者獨(dú)立完成梳頭、洗漱、穿衣、解扣、書寫、進(jìn)餐、洗澡、如廁等?？祻?fù)訓(xùn)練后，若有出汗不要立即用涼水沖洗或吹涼風(fēng)，避免寒濕邪入侵。（3）鍛煉原則應(yīng)遵循：①活動量從小量開始逐漸增大；②各種關(guān)節(jié)活動應(yīng)由護(hù)理人員協(xié)助完成，鍛煉從受累輕的關(guān)節(jié)到受累重的關(guān)節(jié)；③側(cè)重點(diǎn)為影響日?；顒哟箨P(guān)節(jié)；④掌握以恢復(fù)功能為主，縱觀畸形為輔，尤其要注意手、肘、肩及髖、膝關(guān)節(jié)的功能改善。

治療組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用蠟藥療聯(lián)合懸灸治療。懸灸治療：確定穴位，局部選取大樞、曲池、血海、大椎至腰俞段，采用溫和灸、回旋灸等手法，將點(diǎn)燃的艾條懸于施灸部位上方約2 cm 處，反復(fù)旋轉(zhuǎn)，移動范圍約3 cm，每處灸10～15 min，至患者皮膚出現(xiàn)紅暈，自覺局部溫?zé)釣槎?。蠟藥療：先將中藥外敷在病痛部位，將加熱后完全融化的蠟液倒入一次性包裝袋中，厚度2～3 cm，冷卻至初步凝結(jié)成塊時（表面溫度45～50 ℃），敷貼于外敷的中藥上，初始時，讓患者感受溫度是否適宜，5～10 min 能耐受后用保鮮膜固定保溫，60 min 后取下。

實(shí)施操作時應(yīng)向患者詳細(xì)交待懸灸和蠟藥療的操作過程，打消患者對操作的恐懼或緊張感，以取得合作。操作過程中采取舒適體位，先背后腹，先上后下，先陽后陰，施灸時要注意防止艾火脫落灼傷患者或燒壞患者衣服，灸治結(jié)束，用紗布擦拭清潔皮膚，輕輕按揉施灸部位，協(xié)助取舒適體位，灸后不能受風(fēng)寒，尤其注意頸部、腳部的保暖，灸前和灸后要飲適量溫開水，有汗液及時擦干，避免直接吹風(fēng)，灸后2 h 內(nèi)不宜洗澡，不用冷水洗手。施灸期間不吃或少吃寒涼食物：如西瓜、冷飲、涼茶等，饑餓時禁灸。蠟藥療應(yīng)注意病室環(huán)境及溫度，準(zhǔn)確掌握蠟溫，涂布均勻，不能用力擠壓，待蠟充分凝固方可敷貼。防燙傷和防火，蠟療時間不超過60 min。操作過程中關(guān)注患者對熱的感受，當(dāng)患者皮膚發(fā)紅或出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。操作后飲用溫水200 mL，休息0.5 h，注意防寒保暖。

對照組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用懸灸+藥物治療。采用藥物治療，急性期遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥如布洛芬3.2 g/d，鎮(zhèn)痛消腫，甲氨蝶呤15 mg/周，修復(fù)骨破壞。糖皮質(zhì)激素如口服沷尼松30 mg/d，癥狀控制后遞減，以每日10 mg 或低于10 mg 維持。艾灸方法同上。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制訂。臨床治愈為臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少≥90%；顯效為臨床癥狀、體征均有明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%，＜90%，有效為臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減≥30%，＜70%；無效為臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候積分＜30%，計(jì)算采用尼莫地平評分法，為（治前積分-治后積分）/治療前積分×100%[4]?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組總有效率為93.33%（28/30），高于對照組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療后的效果比較

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大多以寒濕為主，由于正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕熱等外邪入侵，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢引起肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨發(fā)生疼痛、麻下、垂著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的疾病。而現(xiàn)代蠟療技術(shù)是把中藥熱敷與蠟療有機(jī)地結(jié)合在一起，將石蠟的保溫性、可塑性與中藥的治療作用相結(jié)合，可加強(qiáng)細(xì)胞膜通透性，使藥物的滲透性增加，充分發(fā)揮藥物的治療作用，有助于促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕組織水腫，還具有消炎止痛、緩解組織痙攣的作用。熱敷屬中醫(yī)外治法之一，屬“熨”法之范疇?！办佟狈ㄐ问蕉鄻?，如藥熨、湯熨、酒熨等，中藥熱敷是在辨證論治基礎(chǔ)上，選用不同功效的方藥，采用一定的方法，將藥物敷于病變部位，有祛風(fēng)散寒除濕、行氣活血、通絡(luò)止痛等功效?！侗静菥V目》中曾有記載：“用蠟二斤，于悉羅中熔，捏作一兜鍪，勢可合腦大小，搭頭致額，其病立止也。于破傷風(fēng)濕，暴風(fēng)身冷，腳上凍瘡……均有奇效”。而懸灸是以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，采用艾條溫和灸體表，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，使氣至病所，從而提高臨床療效的一項(xiàng)艾療法。本次研究表明，采用蠟藥療聯(lián)合懸灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，具有起效快，療效明確，痛苦少，安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用推廣。