孫冬冬， 李兆睿， 徐寶林， 于欣田， 胡紅蕾， 刁娟娟

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是一種以全身性小血管炎為主要病理?yè)p害的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床表現(xiàn)除典型的紫癜樣皮疹外，可伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)。本病常發(fā)于兒童及青少年，多數(shù)預(yù)后良好，部分患兒合并腎臟受累表現(xiàn)，少數(shù)出現(xiàn)急性腎功能惡化[1]。中醫(yī)對(duì)HSP沒(méi)有系統(tǒng)的文獻(xiàn)記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“發(fā)斑”“肌衄”“葡萄疫”等范疇。本研究通過(guò)中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V3.0)對(duì)山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院兒科治療的兒童HSP處方進(jìn)行分析與歸納，總結(jié)辨證論治特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源與篩選 選擇2016年5月至2020年9月山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院收治的HSP患兒的電子病歷。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[2]中HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]制定的分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≤16歲；(3)病例準(zhǔn)確完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有紫癜性腎炎及其他腎臟疾病的患兒(如急性腎小球腎炎、腫瘤等)；(2)合并有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及心、肝、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病或消耗性疾病者。

1.5 處方整理與錄入 完善病歷信息，并參照《中國(guó)藥典》2015版，統(tǒng)一藥物名稱，采用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V3.0)軟件，使用“臨床采集系統(tǒng)”功能進(jìn)行病歷信息錄入。

1.6 數(shù)據(jù)分析 將上述篩選的處方錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，為保證數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的準(zhǔn)確性，由雙人審核錄入數(shù)據(jù)源。建立HSP治療方劑數(shù)據(jù)庫(kù)，分別進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計(jì)分析、藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析、組方規(guī)律分析及聚類分析，最后將結(jié)果導(dǎo)出。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分布 對(duì)107首方劑進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，得到的藥物頻次(≥20次)按由高到低排序，見(jiàn)表1。

表1 用藥頻次分布

2.2 用藥功效統(tǒng)計(jì) 表2顯示，統(tǒng)計(jì)的107首方劑中所有藥物的功效分類，位居前三的是清熱類、補(bǔ)虛類、解表類。

表2 用藥功效統(tǒng)計(jì)

2.3 用藥四氣五味統(tǒng)計(jì) 表3、表4顯示，統(tǒng)計(jì)107首方中所含藥物歸屬四氣五味的頻率，顯示藥物以寒性藥物為主。

表3 用藥四氣統(tǒng)計(jì)

2.4 用藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 表5顯示，統(tǒng)計(jì)107首中藥方所有藥物的歸經(jīng)分布，位居前三位的分別是肺經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)。

表5 用藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.5 用藥模式及網(wǎng)絡(luò)展示

2.5.1 用藥模式 基于方劑組方規(guī)律分析得到14對(duì)常用藥物組合，按照藥物組合頻次由高到低排序，見(jiàn)表6。

表6 藥物組合頻次

2.5.2 規(guī)則分析 規(guī)則分析用于挖掘治療HSP中藥方中最常用，最核心的藥物組合。支持度表示某一藥對(duì)在所有處方中出現(xiàn)的頻次，為得到較多符合標(biāo)準(zhǔn)的要對(duì)，本文設(shè)定支持度為38。置信度越接近于1，表示前后兩種藥物同時(shí)出現(xiàn)的頻率越大，本文設(shè)置為0.8。本研究得到的常用藥物組合模式5對(duì)，包含中藥4種。見(jiàn)表7。

表7 常用藥物組合模式

2.6 聚類分析 對(duì)上述107首方劑，進(jìn)行聚類分析，可以得到6種核心藥物組合，見(jiàn)表8。

表8 聚類分析

3 討論

HSP的發(fā)病機(jī)制為循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在皮膚、腎小球毛細(xì)血管壁上，激活補(bǔ)體，使該血管及其周圍產(chǎn)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管壁通透性及脆性增加，繼而產(chǎn)生紫癜等一系列臨床表現(xiàn)[5-6]。在臨床治療HSP中總結(jié)出四個(gè)關(guān)鍵的治療原則。(1)活血化瘀。有研究表明HSP及紫癜性腎炎患兒發(fā)作期抗凝纖溶系統(tǒng)處于高活動(dòng)狀態(tài)，紫癜性腎炎患兒更明顯，且病情嚴(yán)重時(shí)凝血紊亂程度也更嚴(yán)重，隨著臨床癥狀的消失，紊亂狀態(tài)逐漸恢復(fù)[7]。瘀血是發(fā)病過(guò)程中的病理產(chǎn)物和導(dǎo)致紫癜反復(fù)的致病因素，張莉[8]指出血瘀是紫癜性腎炎發(fā)生的主要病理因素，故活血化瘀法應(yīng)貫穿于HSP治療的始終。在《靈樞·癰疽》：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！痹偃纭堆C論》：“經(jīng)遂之中，既有淤血踞住，則新血不能安行無(wú)恙，終必妄走”，總結(jié)出活血化瘀的基本治則。本法應(yīng)貫穿于本病各證型治療的始終。現(xiàn)代研究也指出本法對(duì)預(yù)防進(jìn)一步腎損害上有一定的作用[9]。通過(guò)本研究統(tǒng)計(jì)出本院治療HSP常用丹皮、赤芍、當(dāng)歸、紫草等藥物。(2)固護(hù)衛(wèi)氣?！鹅`樞·衛(wèi)氣》：“其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣；其精氣行于經(jīng)者，為營(yíng)氣，陰陽(yáng)相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無(wú)端?！毖涸诿}管中流行除受到脈管的包繞，還受到剽悍滑利的衛(wèi)氣在脈管外的固攝。HSP患兒平素體質(zhì)薄弱，衛(wèi)氣稀疏，易感受外感六淫及異氣，衛(wèi)氣外出抗邪，護(hù)衛(wèi)脈中血液之力減退，血液離經(jīng)，則為瘀血，外發(fā)為紫癜。所以改善衛(wèi)氣的運(yùn)行在本病有著重要的作用。改善衛(wèi)氣運(yùn)行不是單指提升衛(wèi)氣，還包括驅(qū)除外邪，衛(wèi)氣不外達(dá)抗邪，則平穩(wěn)固護(hù)血脈。此法不僅可以減少與瘀血的產(chǎn)生，而且可以增加抵抗力，減少反復(fù)。(3)改善脈管的完整性。心主血脈，感受外邪，或熱邪內(nèi)生，燥動(dòng)血液，脈管受損，迫血妄行。脈管受損常發(fā)生于熱證、實(shí)證，熱為陽(yáng)邪，其氣易傷津液，《靈樞·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖悦餮c津液出于同源，津傷則血少，血少則脈管失于柔潤(rùn)，加之熱邪入血，血液燥動(dòng)，脈管首先受累，兩者相合，共同作用于脈管，脈管韌性降低，脆性增加。臨床觀察發(fā)現(xiàn)“苦甘合法”的用藥組合可以改善小血管的脆性，配合生地、炙甘草、五味子等益氣養(yǎng)陰的藥物修復(fù)受損的脈管。(4)調(diào)和脾胃。HSP的誘因除外感六淫及觸冒異氣外，尚有一部分為“伏邪”所主，并認(rèn)為“伏邪”與脾胃功能關(guān)系密切。首先脾胃為升降之樞紐，若平素脾胃薄弱，邪氣侵襲人體，易導(dǎo)致脾升胃降失調(diào)，影響衛(wèi)氣外達(dá)，藩籬薄弱，邪氣長(zhǎng)驅(qū)直入，盤踞于體內(nèi)，不易外攘，成為“伏邪”，或停于營(yíng)、血，或停于三焦。感受外來(lái)因素，內(nèi)外相合，營(yíng)衛(wèi)同病，蒸騰血液，損傷脈絡(luò)而出血。故改善脾胃功能，調(diào)節(jié)升降，一方面扶助脾主統(tǒng)血的功能減少血液外滲，如《血證論》：“脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴乎脾。脾陽(yáng)虛不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血液?！敝钙⒖梢钥刂蒲涸谘苤羞\(yùn)行，防止血液逸出脈外；反之，就是“脾不統(tǒng)血”的病理現(xiàn)象，臨床即見(jiàn)便血、尿血、崩漏、鼻衄、紫癜等[10]。另一方面可以加強(qiáng)運(yùn)化，促進(jìn)“伏邪”以及外來(lái)邪氣的祛除，依據(jù)脾胃為升降樞紐的特點(diǎn)，遵循用藥以“扶正祛邪、清透導(dǎo)邪、給邪以出路[11]?！?/p>

利用數(shù)據(jù)挖掘分析其組方規(guī)律，五味多以苦、甘、辛為主。味苦能燥、能堅(jiān)，味甘能補(bǔ)、能緩?？喔屎嫌?，能堅(jiān)能緩，剛?cè)岵?jì)，一張一弛間脈管的脆性得到改善，苦甘合用不同于酸甘之法，苦甘合用沒(méi)有戀邪的弊端。若邪氣已去，尚可配合酸性藥物，仿芍藥甘草湯之意，加強(qiáng)其緩急之力。且甘能補(bǔ)，通過(guò)補(bǔ)氣、補(bǔ)脾，促進(jìn)脾胃功能，加強(qiáng)運(yùn)化之力，促進(jìn)瘀血的吸收，并加強(qiáng)統(tǒng)血減少滲出。味辛則能行、能散，滌蕩脈外敗血。四氣以寒性為主，HSP多以實(shí)證、熱證為主，《景岳全書·血證》：“動(dòng)多由于火，火盛則逼血妄行，脈絡(luò)受損，血溢脈外，可見(jiàn)衄血、尿血、紫斑”故選藥以寒涼為綱。但小兒稚陰稚陽(yáng)之體，不可過(guò)投苦寒之劑，以防傷正。臨證時(shí)，還需斟酌，當(dāng)辨證論治，注意寒溫并用。歸經(jīng)多以肺經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)為主，肺主皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣；脾主統(tǒng)血，升清降濁；肝主疏泄，藏血，能調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行，瘀血自消。此分析結(jié)果中對(duì)瘀血、衛(wèi)氣、脾胃的認(rèn)識(shí)，也符合各經(jīng)典醫(yī)籍對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

本研究通過(guò)中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V3.0)分析治療HSP的中藥處方并對(duì)其辨治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。本院治療HSP常使用“苦甘合法”“驅(qū)除伏邪”等治法。并可將核心組合在臨床實(shí)踐中進(jìn)行驗(yàn)證，為本病治療提供指導(dǎo)。本研究不足之處主要為病歷數(shù)量較少，數(shù)據(jù)客觀性不足，今后應(yīng)收集相關(guān)病歷，再行進(jìn)一步分析，對(duì)挖掘出的新處方進(jìn)行驗(yàn)證，以提高本研究結(jié)果的可信度[12]。